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女性,59岁,粘膜相关边缘区淋巴瘤刚确诊病例分析

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一生平安

发表于 2021-1-5 17:31:44 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年6月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,59岁
高血压2级(中危),2015.3车祸后腰椎、尾椎、颈椎膨出。
2019.11行DR示:右股骨头缺血性坏死可能,建议进一步检查。核磁共振示:双髋关节腔少量积液。后服用消炎药物和中药于2020.1恢复。
4.1无明显诱因出现腹胀,伴呕吐,非喷射性,伴头晕,至泰州市第二人民医院就诊,CT示:双侧基底节区腔隙灶;左侧上颌窦慢性炎症,霉菌性?;左肺舌下叶、右肺中叶局限性慢性炎症;左肺舌叶小结节;肝内囊样病变;左肾下极小错构瘤(胃腔内见大量食物残留),考虑“幽门梗阻",予禁食、补液、护胃等对症治疗。
4.15行CT:左肺多发小结节;两肺下叶多发索条;双侧局部胸膜粘连;肝内多发低密度灶。
4.18腹部X片:可见充气肠腔和少量液平,结肠局部积粪,请结合临床。
4.20胃镜:胃幽门管MT?幽门梗阻。
2020.4.21增强CT示:胃窦胃壁水肿增厚,请结合临床及胃镜检查;肝脏及双肾囊肿;附见双侧少量胸腔积液。下腹部增强CT未见明显异常。
4.21人民医院胃镜示:(幽门管)慢性活动性非萎缩性胃炎伴肠化及小凹上皮增生。免疫组化:CK上皮+,CEA-,Ki67(10%),CK19上皮+。
4.22肺功能:肺通气功能基本正常。
4.24心脏超声:窦性心律;房性早搏(时伴差异传导);ST段下移(持续性改变,第1、3通道,呈水平型);未见室性异位搏动;未见传导异常。心动图:左心房扩大;二三尖瓣轻度返流;未见节段性室壁运动异常。
4.28行胃窦肿瘤切除术,术后入ICU,4.29因术后腹腔出血行剖腹探查止血术,术中输注红细胞,新鲜血浆,术后予以抗炎、抗感染补液、营养支持等对症治疗。
4.28人民医院病理诊断:(远端部位胃) 符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤),伴糜烂、溃疡,肿瘤浸润胃壁浅肌层,累及部分十二指肠;小网膜内淋巴结1//4枚、大网膜内淋巴结1/1枚见肿瘤累及;上、下切缘未见肿瘤;以下淋巴结均未见肿瘤:肿瘤周围淋巴结0/6枚,胃小弯淋巴结0/12枚,胃大弯淋巴结0/7枚。免疫组化:(D号)CK(-),CD3(T细胞+) , CD20(+),CD5(T细胞+),CD79a(+) , Ki67 (热点区40%+),CD10(-),Bc1-2(+),Bc1-6(-),CD21(滤泡树突+),CyclinD1(-),CD30(-),MUM1(部分+),CK(+)。(N号) CK(-),CD3(T细胞+),CD20(+),CD43(滤泡树突+),CD21(滤泡树突+),Ki67(40%+) ,CD79a(+)。
4.29胸部X片:双肺纹理增多,请结合临床。
5.4 胸部X片:两肺渗出,双侧胸腔积液,两侧肺门影增大,请结合临床随访。
5.8行CT示:胃术后改变,留置引流中,请结合临床;肝脏及双肾囊肿;胃肠道建议结合内镜检查;双侧胸腔积液;下腹部CT未见明显异常。
6.2医院行PET/CT:双侧腋下、腹膜后、肠系膜、双侧腹股沟区小淋巴结,部分代谢轻度增高(大者约13.2*5.2mm,SUVmax1.8),建议随访;骨骼继发性改变可能大,建议随访;腹正中术后改变;双侧上颌窦炎;右肺下叶肺大疱;双肺小结节,代谢未见增高,建议随访;肝脏多发囊肿;脾脏稍大;双肾囊肿;左肾AML;脊椎退行性改变。
骨穿暂时未做

疑问
1、根据患者目前资料及诊断,是否还需要加做其他检查?如果骨髓未侵犯,分期如何?
2、该患者应该如何治疗?用什么方案?建议几个周期?后期是否建议做移植或者放疗?
3、胃MALT的抗HP治疗是哪几种药物?治疗周期多久呢?
4、此类患者预后如何?

答复
1、胃术后病理,粘膜相关淋巴瘤分期,建议完善①胸水流式+基因(IGH重排)骨穿,任一部分有淋巴瘤累及均为ⅣE(十二指肠)期,无则为ⅢE期。②染色体(病理切片FISH)看有无t(11;18)t(1;14)等染色体异位,如有,对抗HP疗效不佳。
2、肺是粘膜相关淋巴瘤易感部位,密切监测肺部情况,必要时肺泡灌洗查病理,流式。
3、一般边缘区淋巴瘤可用R-CHOP或R-GDP,8周期,第三周期前复查PET/CT如化疗敏感,一线完成,8周期化疗即可,有大包块及其他预后不良因素等,可考虑一线行自体移植。
4、抗HP多采用四联疗法,用14天,停14天×2周期,如一疗程未根治,还要加1-2次7天方案。
5、粘膜相关淋巴瘤经系统治疗预后较好,如常规化疗效果不好,现有伊布替尼,BCL-2抑制剂,CART等多种靶向治疗。
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