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男性,31岁,弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-12-28 18:39:13 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年7月3日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
男性,31岁
2020.2因腹部胀气、绞痛就诊,2.27于聊城市中医医院CT检查示:腹腔内、腹膜后及右侧盆腔多发肿大淋巴结,首先考虑淋巴瘤;肝内钙化灶。
2.28医院病理诊断:(腹膜后)弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心型。免疫组化:CD20弥漫(+),CD79a弥漫(+),CD5(+),CD10(-), CD30(-),CD3(-), CD2(-), CD56(-)Bc1-6(+), MUM-1(-),EBER(-),ALK(-),CyclinD1(-),TDT(-),Cmyc(+),Bc12(-),Ki-67阳性率90%。FISH:MYC-,BCL2-,BCL6-。
3.11医院行PET/CT:腹盆腔内、胰周、腹膜后、后纵膈食管旁及左侧锁骨上多发软组织结节/肿块(淋巴结?),大者范围约7.7*4.6cm,SUVmax18.5均为恶性病灶,考虑淋巴瘤的可能性大,请结合穿刺病理;提示左肺下叶良性微小结节;脂肪肝;肝脏多发点状钙化灶;脾大。
3.12骨髓细胞学:粒系增生活跃,早幼粒以下各期粒细胞均见,中性分叶核粒细胞比值偏高,部分粒细胞核呈轻度肿胀象;红系增生活跃,早幼红以下各期幼红细胞均见,比值偏高,形态大致正常;淋巴系比值偏低,形态大致正常;全片见巨核细胞241个,P1t多见;未见特殊病理细胞。诊断意见:粒系呈轻度反应性改变。III期,IPI评分2分,中低危。
3.13心脏超声:三尖瓣轻度返流。查血示:免疫球蛋白A 4.68↑g/l,β2微球蛋白2.82 ↑mg/,乳酸脱氢酶355↑U/L,白细胞5.9710^9/L,中性粒细胞计数3.65 10^9/L,血红蛋白141.0 g/L,血沉39.00 ↑mm/h。予以第1周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗600mg d0+依托泊苷0.1g d1-4+长春地辛1mg d1-4+多柔比星脂质体60mg d1+地塞米松40mg d1-4+环磷酰胺1.4g d5)治疗。
3.16骨髓病理:少量骨髓增生大致正常,粒红巨三系造血细胞增生,少量淋巴细胞未见明显异型,建议结合流式细胞学进一步确诊。
4.3予以第2周期R-EPOCH方案,剂量同前。
4.26予以第3周期R-EPOCH方案,剂量同前。4.29行腰穿鞘注。
5.15胸闷憋喘、发热1天入院,行肺动脉CTA检查结果示:双下肺动脉远段分支对比剂充盈欠均匀,栓塞待排,请结合临床;双肺炎症、纤维灶、双侧胸膜增厚。与5.11胸部CT对比,考虑肺部感染病情加重,进展较快,给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗,后复查血气分析提示呼吸衰竭明显改善,复查胸部CT较前明显好转。
5.23予以第4周期R-EPOCH方案,剂量同前。
5.31发烧3天入院,给与头孢治疗肺部炎症,口服伏立康唑,效果不佳,加用亚胺培南西斯塔丁,后加用甲万古霉素亚胺培南,效果明显,之后降级为头孢治疗,效果较好。
6.18行PET/CT:原有多区域(腹盆腔内、胰周、腹膜后、后纵隔食管旁及左侧锁骨上)淋巴结病灶明显减少、残存病灶体积明显缩小、FDG代谢水平降低,大者约1.3*1.1cm,SUVmax3.2,Deaville评分为2-3分,提示治疗有效;全身多骨骼/髓FDG代谢弥漫性增高,考虑化疗后反应性改变;提示右肺上叶炎症可能性大;提示脂肪肝;肝脏多发点状钙化灶。
6.18予以第5周期R-CDOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.4g d1+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+泼尼松70mg d1-5)治疗。

疑问
1、四疗后评估2-3分,提示病灶基本完全缓解,主治基于治疗效果和患者身体(肺炎未痊愈,肝指标偏高)多方面考虑将5疗方案调整为R-CDOP,6-8疗为一次R-CDOP加两次单体美罗华,后期继续延续这个方案是否会导致治疗不足?是否需要换回R-EPOCH打满8个疗程还是一次R-EPOCH加两次单体美罗华?之后是否建议放疗?
2、病理显示有预后不良因素,但IPI评分2分,属于中低危,这种情况是否建议自体干细胞移植?如果移植的话,化疗还需要打够8个疗程吗?建议几疗采干,几疗移植?结疗之后还需要药物维持吗?
3、三疗时做了一次腰穿鞘注,但患者不耐受(头痛卧床9天才恢复),像这种情况可以减少腰穿次数只打甲氨蝶呤预防吗?建议做几次中枢预防?
4、此类患者预后如何?

答复
1、由于前四个疗程使用的是R-EPOCH方案,这个方案已经是二线治疗方案中比较强的治疗方案,同时这个方案中又使用了脂质体阿霉素,剂量又比较足,因此在治疗三个疗程之后,就反复出现严重的肺部感染。这种情况提示,经过三个疗程的化疗,病人的免疫机能和造血机能都已经受到很大影响。继续用这个方案和这个剂量治疗,显然已经不合适。并发症的风险已经大大增加,严重的感染,轻者造成器官脏器功能受损,重者可以导致生命的危险。因此其后调整治疗方案是必要的。
由于目前已经达到了完全缓解的状态,持续不停的大剂量化疗,副作用可以逐渐累加,这样对身体非常不利。在疾病控制住的情况下,调整治疗剂量或治疗方案,采用放疗对局部残留的肿瘤细胞进行清除,从而达到长期稳定的完全缓解,非常有必要。同时减少持续化疗副作用的累积。有利于治疗,有利于身体功能的维持。
在放疗之后,休息3个月。然后可以用CDOP方案巩固治疗两个疗程。不建议单用美罗华作为维持治疗。
2、本例虽然存在病理不良预后因素,如双表达阳性,ki-67阳性率90%。但是从整个治疗的过程看。对治疗的反应还是不错的。而且治疗作用非常强。因此可以暂时不必考虑自体干细胞移植。在放疗结束并做完巩固治疗后,根据疗效再决定是否做自体干细胞移植。如果疗效很好,并且病情稳定,有可能在这么强的治疗基础之上,再加上局部放疗的作用,机体能够保持病情长期完全缓解。所以暂时不考虑做自体干细胞移植。
3、一般情况下。侵袭性性淋巴瘤都需要做中枢神经系统的预防治疗。也就是需要做腰穿和或鞘内注射给药,只有这种方法比较简单,疗效确切。有可能头疼是因为腰穿之后出现
    的并发症--脑脊液漏造成的,这种情况不一定每次都出现。希望能够坚持做4-6次。如果实在是坚持不下来,再考虑做大剂量氨甲喋呤静脉输注作为中枢受累的预防。
4、大部分弥漫大b细胞淋巴瘤的病例,对治疗反应比较好,预后也是不错的。但是确实有一些病例,在治疗中或治疗后一段时间内出现病情反复,这就造成以后病情的复杂,出现耐药的机会,这样预后不良情况就会出现。如果治疗的比较顺利,特别是治疗后第一次PETCT评估,治疗效果较好,预后就也能较好。本例治疗的强度比较大,治疗后的初次评估达到了缓解,治疗效果较好,这种情况预后能相对好一些。
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