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女性,65岁,滤泡性淋巴瘤2级一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-12-25 13:17:39 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年7月25日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史
女性,65岁
高血压。
2018.7因腰背酸痛起病。
2019.3.6外院查腹盆CT示:后腹膜、腹腔广泛软组织占位,累及双侧输尿管伴其上输尿管、肾孟扩张积水,盆腔多发小结节灶。
2019.3.11腹膜后肿瘤穿刺,病理诊断:(腹膜后)符合弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB型)。免疫组化:CD3(少量淋巴细胞+),CD5(少量淋巴细胞+),CD10(+),CD20(+),CD79a(+),Bcl2(+),Bcl6(+),CK{pan}(-),c-Myc(50%+),MUM-1(少量+),Cyclin-D1(-),Ki-67(40%阳性),CD21(部分+),CD23(+)。FISH:MYC阳性,Bcl-2、Bcl-6为阴性。基因检测:MYD88基因第5号外显子、Kras基因第2外显子、Braf基因第15号外显子未检测到突变。
2019.3.25骨穿活检示B细胞淋巴瘤累及骨髓。IV期A组。
2019.3.31予以第1周期R-CHOP方案(美罗华500mg d0+VDS 4mg d1+CTX 1g d1+表阿霉素110mg d1+强的松50mg d1-5)化疗。
2019.4.1行右肾造瘘穿刺,穿刺后短暂引流血性液体,予止血治疗后好转,后因肾造瘘管堵塞,予拔除。
2019.4.23、5.14予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2019.5.31行PET/CT:原右侧膈脚后(SUVmax1.9)、肠系膜(大小28.2*18.2mm,SUVmax1.9)和腹膜后病变淋巴结总体较前减少、缩小,糖代谢减低;右侧股骨髓腔内糖代谢异常增高灶消失;提示治疗有效;双侧肾盂及上段输尿管扩张、积水较前略好转;骨髓反应性增生可能。
2019.8.27行PET/CT:原右侧膈脚后(SUVmax1.6)、肠系膜(大小22.3*13.8mm,SUVmax2.1)和腹膜后病变较前进一步减少、缩小,局部糖代谢减低;骨髓反应性增生可能(SUVmax3.7);脂肪肝;双侧肾盂及上段输尿管扩张、积水较前略好转;余与前相仿。评估为PR。
2019.6.4-2019.9.8予以第4-8周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2019.9.23骨髓病理:巨核系细胞约占骨髓有核细胞的3%,有核红细胞约占25%,粒系细胞约占55%,细胞形态及分布未见异常;淋巴细胞、浆细胞数目不增多未见到淋巴细胞肿瘤性增生证据,请结合临床。
2019.10.14行PET/CT:右侧膈脚后病变淋巴结基本消退;左侧肠系膜根部淋巴结较前稍增大,糖代谢与前相仿(大小约26.8*12.8mm,SUVmax1.8);腹膜后及肠系膜根据软组织稍增厚,与前基本相仿;余与前相仿。后进入临床随访阶段。
2020.1.14行PET/CT:腹膜后、肠系膜根部增厚软组织影(较大截面约52.0*17.7mm,SUVmax1.6)及肿大淋巴结与前相仿;左侧颌下淋巴结较前增大、糖代谢增高,考虑为炎性病变可能,请结合临床;余与前相仿。考虑到患者牙疼,判断为炎症。
5.5行CT示:脂肪肝;后腹膜扫查未见明显异常;双侧甲状腺未见明显异常;腹股沟、腋窝未见明显肿大淋巴结。患者明显摸到肿大淋巴结,但检查结论无异常。
6.18左颈部肿块摸起来质地较硬,且非常明显。行超声示:左颌下探及较大约29×17mm低回声结节,边界尚清,内部回声欠均匀,内可见丰富血流信号。建议进一步复查。身体无其他异常。
6.26行CT示:脂肪肝;部分系膜内及后腹膜区条片状渗出性改变,局部与两侧输尿管分界不清,与前相仿;系膜根部及后腹膜稍大淋巴结显示;两肺少许纤维灶;两侧腋窝、纵膈多枚稍大淋巴结显示。
7.2骨髓病理:骨髓造血组织增生活跃。
7.9病理会诊:(左颈部)B细胞性非霍奇金淋巴瘤,滤泡性,WHO2级。注:灶性滤泡呈低级别高增殖指数改变。免疫组化;CD20+,CD79+,CD10+,BCL2+,BCL6+,CD23+,CD3-,CD5-,CyclinD1-,MUM1-,EBER-,CD21FDC(+),CD30,cMyc散在+,Ki67(+灶性40%)。III期。
7.11予以第1周期BR方案(美罗华600mg d0+苯达莫司汀100mg d1-2)治疗。
7.15北京高子芬病理会诊:(左颈部)滤泡性淋巴瘤,2级。免疫组化:Bc1-2 (结节+),Bc1-6 (结节+),CD3 (-),CD5 (-),CD10 (结节+),CD20 (+, 95%强),CD21 (FDC+) ,CD23 (FDC+, 部分细胞+),CD30 (散在+)CD79a (结节+),C-mye (<5%+) ,CyclinD1 (-),Ki-67 (结节40%+),MUM1 (-)。原位杂交: EBV-EBER (-)。

疑问
1、根据患者目前病理,判断为弥漫大B淋巴瘤复发以及滤泡淋巴瘤,请问主任以哪种为准?
2、目前使用的方案是否可行?请主任出具下一步具体的治疗方案及用药规范。
3、是否有其他靶向药物可以选择?之后是否建议行自体移植或其他维持治疗?
4、此类患者预后如何?

答复
1、目前PET/CT及病理均考虑为出现第二肿瘤即滤泡淋巴瘤,不考虑大B复发,除非有病理学证实。
2、目前年龄偏大,三期滤泡淋巴瘤有治疗指征,不可治愈性疾病,鉴于以前用过多周期R-CHOP方案,建议首选方案:R2和BR方案,按照Relevance研究的结果,R2诱导和减量维持一年半,然后R维持一年是可行的。而BR方案之后,目前R维持治疗的证据不足,BR方案目前不超过6周期应用。
3、目前滤泡淋巴瘤比较有前途的新药包括奥妥珠单抗,PI3K抑制剂,EZH2抑制剂,CD79B的ADC药物Pola,而BTK抑制剂和BCL-2抑制剂有待临床进一步探索。另外,对于复发难治滤泡,zuma5也提示CAR-T也是非常有效的选择。一旦滤泡淋巴瘤早期出现复发,也是出现POD24,病人骨髓和身体允许,可以考虑自体移植。复发难治患者在诱导缓解后也可以推荐CD20单抗的维持治疗。
4、如果从单纯滤泡淋巴瘤的角度,目前还很难治愈,需要我们选择合适的治疗,让病人在疾病稳定的状态下长期有质量的生活,这是现阶段我们对这个病人的治疗目的。
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