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男性,26岁,疑似淋巴瘤病例分析

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一生平安

发表于 2020-12-8 17:47:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年7月31日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,26岁
小肠炎,慢性阑尾炎,右侧腹股沟斜疝,肝血管瘤。
2020.5半年前无明显诱因出现低热,体温最高38℃,伴有左下腹腹痛、腹泻,呈阵发性绞痛,每次持续数十秒后症状缓解,解脓血便,量不多,7-8次/天,于外院就诊,诊断溃疡性结肠炎(具体不详),出院后规律服用美沙拉秦,自觉腹痛、腹泻症状较前好转。
5.20医院行PET/CT:右下腹部小肠代谢活跃,考虑为生理性摄取可能性大;余胃肠道未见明确异常局灶性代谢活跃灶;左舌骨大角旁代谢活跃,考虑炎性病变;甲状腺左叶下极似见小结节,代谢不高,建议B超进一步检查;左下牙槽骨炎;右肺上叶后段及左肺上叶尖后段微小结节,代谢不高,疑增殖灶,建议随访;右坐骨支骨岛。
5.25病理诊断:(回肠下段)小肠粘膜组织,伴灶性淋巴细胞聚集,另见淋巴管扩张及间质水肿。免疫组化:CD20+,CD79a+,CD3 T淋巴细胞+,CD5 T淋巴细胞+,CD21 FDC+,Ki-67增殖指数低。
5.26胸部CT示:左肺上叶前段、下舌段及右肺上叶后段小增殖灶,建议一年后复查对照;余肺内未见异常实变或占位;脊柱左侧弯。
5.30行CT示:约第4组一段小肠壁增厚、分层,考虑炎症性病变,请结合病理;盆腔少量积液;肝S7小血管瘤。
6.2骨髓细胞学:有核细胞增生活跃,粒:红=3.56;粒系占60.6%,各阶段细胞形态未见明显异常,易见嗜酸性粒细胞;红系占17%,以中晚幼红细胞增生为主,幼红细胞及成熟红细胞形态未见明显异常;全片可见巨核细胞32个,形态未见明显异常,血小板呈簇状分布;淋巴细胞/单核细胞形态未见明显异常;未见寄生虫及其他特殊细胞。骨髓流式:无肉眼可见异常。
6.4脑脊液流式:未检测到明显免疫表型异常的淋巴细胞。脑脊液细胞学:未见癌细胞。脑脊液生化:氯132.01 mmo/L,微量总蛋白0.87 g/L。潘氏:阴性。脑脊液新型隐球菌检查:未找到新型隐球菌。
6.5骨髓活检:骨髓增生不均一,未见明显异型细胞。免疫组化:CD34偶见-,CD61巨核细胞+,CD3散在+,CD20散在少+。
6.8查血示:白细胞10.26 10^9/L,血小板319 10^9/L,血沉18 mm/h,CRP 4.97 mg/L;胃功能:HP抗体7.92;肿瘤相关标志物均阴性;(1-3)-β-D葡聚糖<37.50 pg/ml。
6.10心脏超声:形态未见明显异常;MI(轻度)、TI(轻度);左室收缩、舒展功能正常。
6.16医院病理诊断:(小肠系膜)脂肪组织,未见肿瘤。(阑尾)未见恶性证据。免疫组化:CD20+,CD79a+,CD3 T淋巴细胞+,CD5 T淋巴细胞+,CD21 FDC+,Ki-67增殖指数高。
6.22头颅MRI/MRA:未见明显异常。
7.11行PET/CT:回盲部肠管局部代谢略活跃(SUVmax2.3),疑炎性病变;胆囊局部代谢较活跃(SUVmax4.3),疑炎症/生理性摄取,建议随诊;轻度脂肪肝;右上肺小增殖灶。
7.19增强MR示:颅脑未见明确占位病变;胸腰椎未见明显骨质破坏征象;左侧中鼻甲及左侧下鼻甲粘膜增厚;腰5/骶1椎间盘退行性变并向后膨出。
出院带药:氟哌噻吨美利曲辛片、甲钴胺片、酪酸梭菌肠球菌三联活菌片、匹维溴铵片。
最近头疼加重,右眼葡萄膜发红,右侧舌头,肢体有点麻木,重新做腰穿,还是脑脊液蛋白高,涂片未见肿瘤细胞。

疑问
1、根据患者目前检查结果,是否可以完全排除淋巴瘤?如果不能,还需要加做哪些检查进一步排除或者确诊?脑脊液有无必要做基因重拍或者眼睛活检呢?
2、之后建议每隔多久检查一次?都需要做哪些检查项目?

答复
1、根据临床症状和PET/CT检查,目前主要病变部位在左侧回肠下段和脑脊液,现在的病理和脑脊液检查未支持淋巴瘤的证据,建议;①病理可请有经验的病理大夫会诊,如高子芬,周小鸽,李小秋等教授。②病理及脑脊液可加做TCR,IGH重排。③脑脊液可查IL10/IL-6,CXCL-13如比值>0.72.亦高度提示PCNSL。
2、如上述检测均不支持,加强溃结治疗。定期复查肠镜,脑核磁,时间可根据症状,变化不大,3个月一次,变化快及时复查。
3、溃结如应用激素,部分患者可致视神经炎等,请去眼科检查。
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发表于 2020-12-8 22:50:01 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
这么难确诊吗?腰穿都要做好几次。
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发表于 2021-1-18 12:45:54 | 显示全部楼层
惊喜2020 发表于 2020-12-8 22:50
这么难确诊吗?腰穿都要做好几次。

我也是上腹部CT.增强CT,下腹部CT. 增强CT,核磁共振,右颈下穿刺都查不出来,现在等淋巴结病理切片活检第六天,还在做免疫组化,也不知道能不能查出来,这是最担忧的,要么就确定没事,要么就确定是哪种病,我好早点治病,拖了两个月了,急死了
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