代问诊于2020年5月29日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史 女性，53岁 子宫切除术后，高脂血症，肾结石，甲状腺结节，低钾血症。 2019.10渐见精神行为异常，待事、对人极度冷漠，反应迟钝，伴渐进式肌肉运动、语言功能减退。 2020.1.17脑部MR：双侧大脑半球弥漫性异常信号影，性质待定，自身免疫性脑炎？脱髓鞘病变？感染性病变？遗传代谢性疾病？请结合临床。 2.28脑脊液检查：无色透明，潘氏阳性，脑脊液微量蛋白0.65 g/L，氯131.1 mmol/L，白细胞计数正常，呈淋巴细胞反应型，镜下偶见浆细胞，余未见病理细胞；抗酸染色阴性，新型隐球菌阴性，革兰氏染色未见真菌和细菌；抗神经元核抗体1型抗体Hu、抗浦肯野细胞抗体Yo、抗神经元核抗体2型抗体Ri、抗Ma2蛋白抗体PNMA2 (Ma2/Tα)、抗肿瘤相关性视网膜病抗体CV 2、抗神经元突触囊泡Amphiphysin均阴性，自身免疫性脑炎12项均阴性，中枢神经系统脱髓鞘检测均阴性。 2.28尿常规：结晶总数：113.98个/ul，一水合草酸钙结晶12.01个/ul，磷酸盐结晶96.03个/ul。血常规：狼疮全套均阴性，自身免疫性脑炎12项均阴性，抗胶质酸性纤维蛋白抗体阳性，中枢神经系统脱髓鞘检测均阴性。 2.29脑部MR：颅内多发异常信号灶，性质待定，免疫相关？代谢相关？请结合临床；MRA：双侧大脑中动脉M2段、左侧大脑前动脉A1-2段及右侧大脑前动脉A1-3段管腔多发局限性狭窄；左侧颈内动脉交通段动脉瘤可疑，建议进一步检查。 3.2医学检验实验室：脑脊液检查无肉眼可见异常。心电图：大致正常心电图。 3.4医院行CT：左上肺前段磨玻璃结节: LU-RADS 4A类；左上肺尖后段混合磨玻璃结节: LU-RADS 4A类；双肺多发小结节: LU-RADS 3类。 3.4医院行PET/CT：脑桥、双侧下丘脑、基底节区、双侧额项颞枕叶多发低密度区，糖代谢小斑片状异常增高(SUVmax17.2)；炎性病变首先考虑，多发脑转移瘤不能完全排除；左上肺尖后段混合密度结节灶(大小约6.5*6.1mm)，内伴实性成分；左上肺前段磨玻璃样结节灶(大小约10.4*11.5mm)，糖代谢不高；不典型腺瘤样增生？建议定期复查；右中肺内侧段、双下肺基底段少许慢性炎症；左侧腋窝糖代谢增高淋巴结(短径约5mm,SUVmax2.4)，多考虑反应性增生；甲状腺左侧叶结节，糖代谢增高：甲状腺腺瘤？(SUVmax10.4)请结合甲状腺B超；左肩关节糖代谢增高区(SUVmax3.3)，多为炎性病变；左侧髂骨小结节灶，多为骨岛。 3.6彩超示：甲状腺右侧叶混合性结节：T1-RADS 3类；左侧叶实质性结节，T1-RADS 3类；左侧叶后方实质性结节，来源甲状腺旁腺待排，甲状腺旁腺瘤不排除。 (期间语言和运动功能（始于右肢且一直较左肢严重）日渐减退。3.7出院观察，至3月中、下旬已不能独立行走（轮椅依赖），4月初不能吞咽和咀嚼并卧床，伴小便、大便失禁。) 4.1行CT示：左上肺前段磨玻璃结节：LU-RADS 4A类；左上肺尖后段混合磨玻璃结节：LU-RADS 4A类。结节大小及形态较前无明显变化；双肺多发小结节：LU-RADS 3类；余况基本同前。 4.10行CT示：左上肺前段磨玻璃结节灶同前：LU-RADS 4A类；左上肺尖后段混合磨玻璃结节灶同前：LU-RADS 4A类；双肺多发小结节同前：LU-RADS 3类；左下肺炎症较前稍增多。 4.12脑MR：颅内多发异常信号灶较前均增大，性质待定；淋巴瘤可能性大，其他待排。 4.14颅脑MRI会诊：双侧基底节区、丘脑、双侧中脑大脑脚、胼胝体、双侧端脑可见多发斑片状稍长T1稍长T2信号灶，DWI呈稍高信号，增强后可见结节状强化。复查示病灶范围较前扩大。目前诊断考虑：淋巴瘤。 4.19行CT示：左上肺前段磨玻璃结节：LU-RADS 4B类；左上肺尖后段混合磨玻璃结节密度较前增高：LU-RADS 4A类；双下肺少许炎症；左肾小结石可能。余况基本同前。 4.23颅脑CT：右额叶占位同前，性质待定：胶质瘤？ 4.27神经内科常规检查：普遍不正常脑电图(基本节律差，慢波普遍较多，以左侧额极及右额颞区稍显，偶夹杂单个尖波)。 4.28湘雅医院病理诊断：(颅内肿物)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心源性；免疫组化：CD20 (+)，CD3 (-) , CD5 (-)，CyclinD1 (-)，ALK (-)，Bcl-2 (+)，Bcl-6 (+)，CD10 (-)，Ki67 (90%+)，PAX-5(+)，CD117(-)，TdT(-)，mum1(+)，CD30(-)，EBER(-) 。 4.29患者血常规示白细胞稍高，结合痰涂片结果治疗上停用头孢哌酮舒巴坦，改为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗。 目前患者情况：4.10开始反复发热，起始每天近中午发热，到23点后基本恢复正常。渐渐每天发烧时点提前，现在是早上6点左右开始发烧，到0点前后退烧。有时伴出汗，量极大。有时无出汗，现已不能发声说话，至今与外界的交流极少、极差，仅有极少时间能眼珠转动。自4月中旬始，每天昏睡达20多小时，至5月中旬每天睁眼清醒时间较之前有明显增加，达10小时以上。这个睡眠时长的变化（清醒睁眼时间明显加长）与我们给服用（鼻饲）安宫牛黄丸的时间高度相关。
疑问 1、由于受身体条件限制，暂行姑息疗法。但同时有服用处方中药在调理。请问主任何时可以开始抗肿瘤治疗？ 2、因病人不能主动配合诊断和治疗，也基本没有表达能力，早期治疗中药物的毒副作用如何有效监测？ 3、想去您医院接受治疗，大概需要等待多久可以入院？ 4、请问主任具体的治疗时间需要多长？是否有痛苦较小的治疗方法？ 5、此类患者预后如何？
答复 1、全身情况好转后可以开始抗肿瘤治疗。 2、一般治疗后可以定期检查血液指标，例如血象，肝肾功能等。 3、到我院治疗大约要等待一到两周，有时会更短或更长时间。 4、一般治疗需要6个周期左右，大约三四个月，病情缓解后还可能需要巩固治疗和维持治疗，需要时间更长。 5、可以用非大剂量甲氨蝶呤的化疗方案。还有非化疗方案，以靶向药物为主，但是价格较贵。 6、原发中枢淋巴瘤是一种高危淋巴瘤，预后偏差。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2020-11-24 10:46:59
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡