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女性,42岁,乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-10-15 11:44:10 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
本帖最后由 之家服务中心 于 2020-10-15 11:45 编辑

代问诊2020年6月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,42岁
2012年剖宫产,四十年前眼睛手术(具体不详)。
2020.3一月前于外院行肺部CT检查,发现左乳约2.5*2.2cm大小形态不规则肿块,一周前于外院行乳腺B超示:左乳形态不规则大小约4.0*2.6*3.2cm混合回声结节,遂入统计医学院附属协和医院就诊。
3.25心脏超声:心脏形态机构及瓣膜活动未见明显异常。超声示:左乳实性结节伴钙化(BI-RADS 4c类);右乳未见明显肿块(BI-RADS 1类);双侧腋窝见淋巴结(左12.4*6.1mm,右9.0*3.9mm);双侧腹股沟见淋巴结(左9.4*4.4mm,右9.4*4.8mm)。
3.26乳腺钼靶X线:双侧乳腺增生性改变;左侧乳头平面内侧区较大肿块影,考虑为肿瘤性病变(Birads 4b/c);左腋窝一枚淋巴结稍显密实,需鉴别于淋巴结反应性改变和肿瘤转移可能;左乳两枚点状良性钙化灶;右侧腋窝区副乳腺并增生性改变。
4.1医院病理诊断:(左乳肿块)弥漫大B细胞淋巴瘤,非特指,活化细胞来源;免疫组化:CD3-,CD20+,CD21-,CD10-,BCL6+,MUM1+,BCL2+,C-MYC(+,30%),CD5-,CyclinD1-,CD30-,HGAL+,pCK-,S100-,Ki-67(LI:80%),P53-,EBER-。
4.3骨髓免疫分型:淋巴细胞占有核细胞15. 42%,其中CD3 CD56T细胞占淋巴细胞52. 46%,表达TCRα β,CD2,CD3,CD5,CD7,CD57part,CD45RA part,CD45RO part,不表达TCRrd,CD30,CD10,CD34,CD25,表型未见明显异常,CD4/CD8比值正常CD3 CD56NK及CD3 CD56 NKT细胞表型未见明显异常;B细胞比例不高,未见明显单克隆;浆细胞比例不高。淋巴细胞各亚群分布及表型未见明显异常。
4.6医学院附属协和医院行PET/CT:左侧乳腺内象限异常软组织结块影,代谢异常增高(大小约4.4*3.4*4.4cm,SUVmax26.3),符合NHL浸润征象;双侧扁桃体生理摄取或炎性病变可能,必要时专科复查;双侧颈部及腋窝小淋巴结,代谢不高,多为非特异性改变;双肺及胸膜下散在微小结节,代谢不高,多为炎性灶,建议观察;脾脏下方小副脾;双侧肱骨头、右侧髂骨及右侧髋臼小骨岛。I A期,aa IPI评分0分。
4.6予以第1周期R-CHOP方案治疗(环磷酰胺1.2g+长春地辛4mg+利妥昔单抗600mg+表柔比星110mg+强的松),4.13予以甲氨蝶呤鞘注1次。
4.8骨髓细胞学:骨髓有核细胞增生活跃;粒系占46 %,部分粒细胞胞浆颗粒减少或无;红系占23.5%,部分幼红细胞体积偏小、胞浆偏少。成熟红细胞大小不等;全片见巨核细胞54枚,分类25枚:其中颗粒巨16枚、产板巨9枚。血小板散在、小丛易见;未见血液寄生虫及其他。血片:成熟红细胞大小不等。血小板散在、小丛可见。此次髓像各系比值大致正常,请结合临床及相关检查进一 步确诊。骨髓病理:造血组织增生尚活跃,粒红系以中幼及其以下阶段细胞为主;免疫组化;CD34-,CD117-,TDT-,MPO+,CD3-,CD1-,CD61+,CD235a+,EMA-,PCK-,ER-,PR-。
5.6病灶二代测序:检出具有明确意义的变异(I类变异)→CREBBP(26号外显子)、MYD88(5号外显子)错义突变,KMT2D(33号外显子)移码突变;检出意义尚不明确的变异(III类变异)→BCL2(2外显子)、IRF4(2外显子)、MYC(2外显子)、PIM1(1、2、3、4外显子)错义突变,PIM1(4外显子)可变剪切突变。
5.7予以第2周期R-CHOP方案治疗。
5.25超声示:左乳所见片状低回声,性质待查,请结合病史;右侧乳腺未见明显肿块(BI-RADS 1)。行CT示:鼻窦CT扫描未见异常;鼻中隔轻度左偏曲,双侧下鼻甲肥厚,双侧咽隐窝变浅;颈部未见肿大淋巴结;双肺散在小结节影,考虑增殖灶可能,建议随诊复查;肝脏左内叶微小囊肿;右肺附件区小囊状影,考虑卵泡或囊肿可能,必要时MR进一步检查;腹膜后及盆腔未见肿大淋巴结。予以第3周期R-CHOP方案治疗。
5.29北京高子芬病理会诊:(左乳腺)高侵袭性B细胞淋巴瘤,倾向高级别B细胞淋巴瘤。
6.3北京友谊医院张燕林病理会诊:(左乳)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,源于生发中心外活化B细胞(Ki-67阳性大于80%)。


疑问
1、根据患者目前情况,请主任进行评估。
2、主治建议做鞘注+大剂量MTX,请问主任是否必要?一般中枢预防的话做几次鞘注?
3、一般建议做几个疗程之后再行PET/CT评估?评估之后如果cr,是否建议放疗或自体移植?
4、此类患者预后如何?

答复
1、病理DLBCL.ABC型,BCL-2(+),BCL-6(+),C-MYC30%,虽不够40%,但一般按三表达处理,Ki-67(80%),发病部位在生殖器官,均为不良预后因素。
2、测序多发基因突变,CREBBP,MYD88,KMT2D,BCL-2,PIM1等基因突变均是难治复发淋巴瘤最常见的突变。
3、鉴于以上因素,建议化疗调高,可行R-EPOCH,生殖器肿瘤易累及中枢,有条件可行一定疗程高剂量MTX方案,亦可配伊布替尼。
4、第三疗程前复查PET/CT。
5、鞘注脑脊液未累及的情况下预防性应用6次。
6、一线治疗CR后可以考虑自体移植,局部如仍有残留,可行局部放疗。
7、结束治疗后可用R2方案维持一段时间。
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