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女性,56岁,弥漫大B双表达复发二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-6-24 10:42:26 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年4月23日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,56岁
乙肝小三阳。
2018.1无明显诱因发现右上颈部肿块,有盗汗、无发热现象。
2018.2.27浙江省肿瘤医院行PET/CT:右侧咽旁间隙、右颈部(II-IV区)、锁骨上/下见多发代谢增高淋巴结(大小约0.5-2.4cm,SUVmax17.3),符合淋巴瘤表现;左颈部(II、III区)多发代谢轻度增高淋巴结(大小约0.5-0.7cm,SUVmax2.8),炎性可能,建议随访;甲状腺左叶代谢增高结节,恶性不除外,建议超声;双肺门、纵隔(7区)(大小约0.7-0.9cm,SUVmax3.6)及右侧腹股沟区(大小约0.8cm,SUVmax1.6)多发炎性淋巴结可能性大;右后胸膜稍增厚,代谢未见增高,考虑陈旧性病变;余未见异常。

2018.2.28北京协和医院病理:(右颈部)非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B,非生发中心来源。免疫组化:BCL-2+,MUM-1-,P53-,BCL-6-,CD3-,CD5+,CD10-,CD20+,CD30(Ki-1)-,
C-MYC(50%+),Ki-67(index80%)。II期B组,IPI 0分。

2018.3.1北京协和医院电子鼻咽喉气管镜示:鼻咽部粘膜光滑,双侧对称;舌根淋巴组织增生;余下咽及喉-。
2018.3.6骨髓活检:粒系增生活跃,以中幼粒以下阶段增生为主;未见明显淋巴瘤细胞累及。
2018.3.8(协和华美)行FISH:BCL-2、MYC、BCL-6、TP53基因均为阴性。胸部CT:左肺下叶少许纤维灶;右侧颈部多发淋巴结肿大,大者约1.4*1.1cm,符合淋巴瘤表现;左侧甲状腺小结节,请结合临床。
2018.3.6-6.19省肿瘤医院予以第一~第六周期R-CHOP方案治疗,多柔比星脂质体55mg d1+环磷酰胺1200mg d1+长春地辛4mg d1+泼尼松片90mg d1-5+利妥昔单抗600mg d3。2周期后疗效评价为PR。
2018.5.29四周期后复查PET/CT:原右颈部多发肿大淋巴结较前明显缩小、减少,FDG代谢未见明显增高,淋巴瘤治疗后符合,Deauville评分1-2分;双侧额窦气化不良;甲状腺左叶低密度结节伴FDG代谢增高,请B超随诊;右肺下叶小结节,FDG代谢不高,良性考虑;双侧胸膜轻度增厚;纵隔炎性淋巴结;脾脏体积增大,反应性增生考虑,请随诊;胸椎骨质增生。
2018.7.18予以放疗,靶区包括:右侧咽旁间隙、右颈部(II-V区)、锁骨上区、锁骨下区,剂量95%PTV 40Gy/2Gy/20f。后停止治疗进入随访阶段。
2019.9.4市人民医院电子阴道镜示:TCT:ASC-US非典型鳞状细胞,不能明确意义;HPV:33型+。病理诊断:宫颈(5-6点,活检)粘膜慢性炎;(宫颈11-12点,活检)粘膜慢性炎,部分区可见挖空细胞;(宫颈管)血凝块内见散在颈管腺体及少量鳞状上皮组织,可见挖空细胞。
2019.9.6胸部CT:甲状腺左叶结节,较前大致相仿;左肺上叶磨玻璃影,较前相仿;右肺下叶小结节,较前相仿;左侧斜裂、右肺下叶稍高密度结节,考虑良性,较前相仿;右肺上叶少许炎性改变,较前相仿。
2019.12.5胸部CT:对比9-6CT,两侧颈部未见明显占位;左肺上叶磨玻璃影,较前相仿;右肺下叶小结节,较前相仿;左侧斜裂、右肺下叶稍高密度结节,考虑良性,较前相仿;右肺上叶少许炎性改变,较前相仿;超声示:甲状腺左叶下极见偏高回声结节,大小约1.4*0.8cm,CDFI血流信号1级;双侧颈部、双侧锁骨上、双乳腺体、双侧腋窝、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、腹主动脉旁、双侧髂血管旁、子宫、双侧附件区扫查未见明显肿大淋巴结。
2020.2超声示:甲状腺左叶结节(ACR TI-RADS分类3类);左侧颈部、左侧锁骨上淋巴结双乳腺增生伴左乳结节样团(BI-RADS分类2类);双侧腹股沟淋巴结(形态可);脾脏增大。
2020.2.28增强CT示:对比2019.12.5CT,左颈部多发增大淋巴结,较前增大;右肺上叶类结节,较前相仿,请随访;左侧斜裂、右肺下叶高密度结节,考虑良性,较前相仿;右肺上叶少许慢性炎性改变,较前相仿;附:甲状腺左叶结节。提示复发,IV S期B组。
2020.3.2行TBS诊断示:高度鳞状上皮内病变(HSIL);HPV E6、E7 mRNA为阴性。
2020.3.6骨髓活检:片中有核细胞量少、部分稀释考虑;片中形态欠规则淋巴细胞比例约占8.5%,考虑淋巴瘤细胞骨髓累及可能。
2020.3.10行PET/CT:左侧咽后间隙、双侧颌下、左颈II-IV区、左侧锁骨上区、纵隔、左侧腋窝、肝胃胰脾间隙、腹膜后多发淋巴结(大小约1.1*0.8cm,SUVmax6.6),较前增大、增多,部分较前新发,FDG代谢较前增高;脾脏新发肿大,FDG代谢增高(SUVmax8.8),淋巴瘤浸润考虑;全身多处骨及骨髓FDG代谢较前增高,骨髓浸润符合(SUVmax9.8);鼻咽顶壁、左侧腭扁桃体区粘膜略显增厚,FDG代谢增高,倾向炎性;双侧额窦气化不良;甲状腺左叶稍高密度结节伴FDG代谢增高,较前相仿;右肺下叶小结节,FDG代谢不高,良性考虑,较前相仿;两侧胸腔少量积液;盆底少量积液;部分胸椎骨质增生。
当时因为患者血小板低,未重新活检做病理。
2020.3.11~4月予以二线第一、第二疗程I-RICE方案治疗,伊布替尼4粒 qd+CBP 450mg d1+IFO 2g d1-3+VP-16 100mg d1-3+R 600mg d6。
2020.3.13予以哌拉西林钠他唑巴坦钠3.3750g Q12H抗感染治疗,3.16加用大扶康0.4g qd,3.22加用稳可信,改为泰能0.5g Q8H抗感染治疗。
2020.3.15行MRI:脑实质MRI平扫及增强未见明显占位灶。
2020.4.2脑脊液常规:未见肿瘤细胞。
2020.4.21骨髓象:粒系增生活跃,以中幼粒以下阶段增生为主,片中未见明显形态异常淋巴细胞。行PET/CT:原左侧咽后间隙、双侧颌下、左颈II-IV区、左侧锁骨上区、左侧腋窝、肝胃胰脾间隙、腹膜后多发淋巴结现已不明显,病灶较前明显缩小、代谢减低,部分病灶已消退,Deauville评分1分;脾脏较前缩小,FDG代谢减低,淋巴瘤浸润治疗后改变考虑;全身多处骨及骨髓FDG代谢较前减低(SUVmax6.2),骨髓浸润治疗后改变考虑;原鼻咽顶壁、左侧腭扁桃体区FDG代谢增高灶现已不明显,炎性首先考虑;双侧额窦气化不良;甲状腺左叶结节伴FDG代谢增高(SUVmax12.0),较前相仿;右肺下叶小结节,FDG代谢不高,良性考虑;左侧胸腔少量积液;部分胸椎骨质增生。
期间持续口服恩替卡韦

疑问
1、目前二线二疗后PET/CT评估已经cr,主治建议3疗后采干,请问主任是否短期内复发很可能耐药,进行移植的话是否可以获益?如果移植,几疗釆干?几疗移植?主治建议移植后伊布替尼至少要服用半年~一年,是否必要?经济上实在负担不起。有无其他药物推荐?
2、如果不做移植,再进行几次化疗?结疗后是否需要维持?如何维持?
3、之后确认复发前也做了宫颈的复查,专科医生建议活检,想咨询主任,如果结果不好,建议在什么时候治疗?和淋巴瘤的治疗是否有冲突?
4、此类患者预后如何?

答复
1、患者首诊病理为双表达DLBCL,ki67(80%),R-CHOP×6周期化疗+放疗,停治疗约半年复发,复发后I-RICE2周期,PET/CT评估CR,说明肿瘤对化疗仍有一定的敏感性,自体干细胞移植会有一定获益。
2、一般自体移植第5疗动员采干,6疗后行自体移植,因患者为复发病例,化疗过多有可能采不出足够干细胞,可以略提前(如4疗采干)
3、复发后因未见病理和二代测序结果,导致耐药原因不明确,单纯化疗+自体干细胞移植不一定能完全阻止以后的疾病复发,有条件可加CART治疗。
4、治疗结束后,伊布替尼一般维持1-2年,实在经费困难,也应用来那度胺维持1-2年。
5、鞘注,中枢预防。
6、单纯化疗不移植,复发几率会更大些,如身体不能承受移植,应争取CART治疗。
7、妇科问题,需要妇科大夫会诊,根据治疗和手术恢复时间,选择治疗时间上,能放在治疗结束更好,如无法耽误,则在伊布替尼维持下治疗。

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发表于 2020-6-28 00:51:45 | 显示全部楼层 来自: 中国天津
病理会诊:专家看切片
cd5+有影响吗?
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 楼主| 发表于 2020-6-28 12:07:52 | 显示全部楼层 来自: 中国北京

CD5阳性表达的大B易出现中枢侵犯现象,治疗上建议做中枢预防。
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