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男性,32岁,霍奇金结节硬化型淋巴瘤复发后病例分析

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一生平安

发表于 2020-6-15 12:06:51 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊于2020年5月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
男性,32岁
2017.6.6上海胸科医院胸部CT:前纵隔软组织影,最大径为5.5cm,考虑胸腺瘤;两肺慢性炎症;两侧胸膜局部增厚。MRI示:左前纵隔异常信号灶,考虑胸腺瘤可能大;两肺少许慢性炎症。代谢显像报告示:前纵隔多发结节、团块软组织影,T/NT最大值约为5.22,建议病理明确。遂行切除术(大小约为9*6*3 cm)。
2017.6.23上海胸科医院胸部CT:前纵隔术后改变;心包积液;左侧胸腔积液;左肺下叶部分不张;左胸壁积气;两肺慢性炎症;两侧胸膜局部增厚。
2017.6.24术后一周,胸闷4天,咯血一次入院,胸部增强CT示:左肺动脉见栓塞征象,遂予制动吸氧弹力袜、华法林低分子肝素抗凝,持续服用华法林半年后停药。考虑术后一月,暂不予溶栓处理,复查INR基本达标,遂予以出院。
2017.7.21上海胸科医院病理诊断:(纵隔)考虑霍奇金淋巴瘤,结节硬化型,免疫组化:CK-,EMA部分+,CD3-,CD20-,CD79a-,CD30+,CD15+,Ki-67+,CD45/LCA+/-,CD23-。
2017.8.9复旦大学附属肿瘤医院病理会诊:经典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型,免疫组化:LMP1-,PAX-5弱+,CD45-,BCL-2-,BCL-6-,CD5-,CD21滤泡树突网+,CD23滤泡树突网+。
2017.8.3复旦大学附属肿瘤医院行超声示:心脏超声心动图测值正常范围。CT示:左肺上叶舌段及左肺下叶纤维灶;左侧胸腔少量积液;肝内小囊肿;颈部、盆腔未见明显异常。血检:凝血酶原时间25.7s,部分凝血活酶时间49.5s,PT-INR 2.32。
2017.8.15骨髓病理:少量骨髓组织,未见肯定肿瘤累犯依据;骨髓细胞学:增生骨髓象,粒红二系增生均活跃。I E期,A组。
2017.9.14复旦大学附属肿瘤医院行PET/CT:前纵隔淋巴瘤术后,前纵隔及邻近心包稍增厚影,FDG代谢增高(SUVmax5.0),术后改变不除外;余未见异常代谢增高灶;左肺慢性炎症。
2017.9.18、10.27、12.4、2018.1.2予以4个周期ABVD方案治疗,第1-3周期具体为:多柔比星44.8mg+BLM 1.5万U+VLB 2mg+DTIC 671mg,第4周期化疗因多柔比星缺药更换为表柔比星,具体为:表柔比星62.7mg+BLM 1.5万U+VLB 2mg+DTIC 671mg。
2018.2.12行PET/CT:全身未见明显异常增高灶;左肺慢性炎症同前。
2018.3.5、4.2予以2个周期AVD巩固后结疗,具体为:表柔比星62.7mg+VLB 2mg+DTIC 671mg。
2018.4.5-5.30患者起发热,最高39℃,当地医院予以头孢地尼、感冒冲剂、牛黄解毒片服用3天。后予以龙华医院抗感染治疗,予以康艾、圣和消癌平清热解毒、莲花清瘟颗粒、可乐必妥、阿奇霉素等治疗。
2018.5.15复查示:超敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml。超声示:肝内脂肪沉积可能;两侧锁骨上、脾脏、胆囊、胰腺、腹膜后、两侧肾脏、两侧肾上腺、盆腔、两侧腹股沟未见明显占位。CT示:右肺炎症较前吸收,左肺上叶舌段及左肺下叶纤维灶较前相仿。心电图:正常窦性心律;QRS电轴左偏;T波改变(T波在I aVL导联低平)。
2018.9.7复查示:胸部CT:左肺上叶舌段及左肺下叶纤维同前。超声示:全身未见明显占位。心电图:正常心电图。
2018.12.19复查示:胸部CT:左肺上叶舌段及左肺下叶纤维同前。超声示:全身未见明显占位。心电图:窦性心动过速;QRS电轴左偏。
2019.3.14复查示:胸部CT:目前未见确切肿大淋巴结,随访;左肺少许纤维灶同前。超声示:双侧甲状腺多发结节(TI-RADS:3);余全身未见明显占位。
2019.7.3复查示:胸部CT:左内乳区淋巴结肿大,大小约2.1*1.0cm;左肺纤维灶同前。超声示:双侧甲状腺小结节(TI-RADS:2);余全身未见明显占位。
2019.10.12复查示:胸部CT:左内乳区淋巴结肿大,大小约2.1*1.0cm;左肺纤维灶同前。超声示:双侧甲状腺地方囊实性良性结节(TI-RADS:2);肝内脂肪沉积可能;余全身未见明显占位。
2020.4.1复查示:胸部CT:左内乳区肿大淋巴结,较前增大(3.3*1.3cm);左肺纤维灶同前。超声示:双侧甲状腺囊性结节(TI-RADS:2);肝内脂肪沉积可能;余全身未见明显占位。心电图:正常窦性心律;T波改变(T波在I aVL导联低平)。
2020.4.29上海瑞金医院行PET/CT:左侧内乳区及胸骨后多发淋巴结肿大,代谢异常增高(SUVmax14.4),考虑淋巴瘤浸润;双肺多发纤维条索,左下肺为著,随访;余未见明显异常高代谢灶。

疑问
1、根据最新检查结果,是否可以判断为复发?
2、根据CT影像,肿大淋巴结位置在肋骨后,结合手术难度,有无必要进行活检?治疗前是否需要做骨穿?
3、如为复发,一般会推荐哪些治疗方案?PD-1是否可行以及缓解率如何?
4、化疗后是否有必要结合放疗或自体移植?
5、此类患者预后如何?

答复
1、根据几次的CT检查,左侧内乳区肿大淋巴结逐渐增大,代谢逐渐增高,加上近期的PET/CT检查是代谢增高很明显,因此还是考虑淋巴瘤浸润或者说复发。
在最初治疗的时候仅仅给了六个疗程的ABVD治疗,而且后面两个疗程仅用的AVD,也没有做局部放疗,因为纵膈里面的包块>7.5cm属于大包块,这种情况具有不良预后因素,这种情况一定要做局部放疗或者增强的化疗方案治疗,你没有做强化治疗,也没有做局部放疗,所以早期的治疗我感觉不够充分。
2、在这次治疗开始前,最好能够做一次活检了解一下肿瘤组织有没有变化?骨穿也是需要的,了解一下骨髓和骨质有没有肿瘤浸润和受累,这样对于分期和本次治疗计划的安排都有一些指导作用。
3、根据最近的PET/CT检查,目前病灶主要还是局限在一侧也就是还是二期,所以这种情况应该尽快治疗,控制住病情的进展,现在有些顾虑的是双肺,多发纤维条索,这是什么原因?对肺功能的影响有多大?是否受到博来霉素的影响?可能需要呼吸科和相关科室进一步会诊,明确诊断,如果肺部功能受到影响,不除外是博来霉素的原因,那就不能再用ABVD方案治疗,可以用MOAP方案,或者D1联合地西他滨的治疗方案,在控制住病情之后,如果肺部情况好转,应做纵膈残留灶的局部放疗,以减少病情复发。
4、如果化疗达到缓解后,需要根据肺部情况决定能否做放疗,有条件就一定去做,目前暂时解决病情复发的治疗。自体移植也需要病情达到完全缓解后才能考虑。
5、早期的治疗显示对于化疗是敏感的,这种情况预后可能要好一些,但是纵膈大包块是一种不良预后因素,如果治疗的强度不够,复发的风险仍然是存在的,如果目前的治疗比较及时,病情得到有效的控制,治疗反应较好,预后也会好一些,如果治疗反应不好,多次更改治疗方案,不容易达到完全缓解,预后就不好。
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发表于 2020-6-24 20:30:07 | 显示全部楼层 来自: 中国
病理会诊:专家看切片
不知道说什么好,为什么杨教授说到肺和博莱霉素,还是提到abvd呢。二线不应该是直接换一种方案么,还可以用原来的方案吗。
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