父亲的套细胞淋巴瘤治疗之路

三石头

  在2019年6月的时候，65岁的父亲出现消瘦，盗汗的症状了。老人家不愿意检查，认为自己不痛不痒最多是糖尿病引起的。在10月的时候被我们硬拖在当地医院检查，增强ct显示符合淋巴瘤的影像。这一刻我想我和所有病人家属一样，觉得天塌了，送完父亲回家，一个人躲着哭了很久，平静后和家里长辈说明情况，全家人都动员起来，联系好医院，第二天一大早直奔重庆肿瘤医院，由于开始浅表淋巴结没有取活检的地方，考虑在肝胆外科先切脾活检，父亲本能有些抗拒手术，过了几天外科主任发现颈部淋巴结可以取活检，立马开始手术，然后催了病理科用了4天出了病理，本来之前看到淋巴瘤治愈还是比较高的。病理显示是套细胞淋巴瘤，4期b，骨髓有侵犯。然后百度，也找到了之家了解了这是b细胞中愈后最不好的分型，经历了绝望—希望—再绝望的过程。曾经进过套细胞淋巴瘤的病友群，病友也帮助我很多，后来因为老婆看我老是因为太关注这方面影响生活，就让我退群了。
    病理确定了就要确定方案开始治疗了，在之家了解到套细胞淋巴瘤患者采用br甚至还联合伊布替尼的方案都有很好的效果，和主任商量过，主任的意思还是按照指南rchop和rdhap交替，1.2疗效果都一般，大包块没有变化，小的淋巴结在缩小，包括4疗也是这样。主任的意思，还是评估有效，5疗正好赶上疫情，阿糖胞苷缺货，加入口服依托泊苷，7疗前检查还是和以前一样，小部分再减小，其他没有变化。也通过之家加了战斗老师的微信，咨询了一些问题。非常感谢战斗老师！
  前两天来进行8疗了，ct显示纵隔淋巴结有变大，治疗中的进展真的让人无法承受！父亲的状态也没有以前好，出现贫血，身体虚弱。主任昨天下午和包括中肿的李志铭教授几位专家讨论，现在先用美罗华联合伊布替尼，等身体耐受了，加入笨达摩斯汀，不移植。主任说伊布替尼的出现，对于年龄偏大的患者移植不一定就是必要的选择了。项主任和李主任还有我父亲的主治黄医生都安慰我说让我不要悲观，大家一起努力！真的很感谢他们一直以来的付出！
  最后我说说我对套细胞淋巴瘤的一些看法和需要向雨丝老师和战斗老师咨询的几个问题。从目前来看，套细胞淋巴瘤治疗的方案比较多，治疗的时候一定要对和主治，主任沟通交流。当然前提是要在之家多学习多了解，自己要了解才能让医生和你讨论。和主任交流，王鲁强教授提出的先美罗华和伊布替尼诱导再上化疗或许真的不久之后会拿到一线，这次我父亲也只是二线才用上，伊布替尼的出现确实给套细胞淋巴瘤的治疗提供了新思路。作为套细胞淋巴瘤的家属不要老是百度那些所谓的中位生存率，很多消息和数据都落后了。不管这个病以后怎么样，尽最大的努力！
有两个问题想请教雨丝老师和战斗老师，一是：我父亲这种sox11阴性的套细胞淋巴瘤是不是比较少，对治疗或者愈后有没有意义？第二是一线就加入伊布替尼，二线会不会就没有更好的选择了，或者一线加入伊布替尼是不是就奔着治愈去了？
@橙色雨丝
@B细胞086--战斗

一定赢

我是谁…… 发表于 2020-5-14 00:42
没做专业的二代基因测序，空谈方案是没用的TP53突变化疗无效，当你想大剂量化疗用阿糖用苯达有没有考虑过如 ...

CDKN2A突变和缺失是一个概念吗？为什么说苯达+阿糖会影响生存期？还有CDKN2A 突变和9q21缺失有何关系？

橙色雨丝

1）SOX-11只在做鉴别诊断的时候有用，比如说Cyclin D1-的套细胞淋巴瘤经常是SOX-11+，但是SOX-11本身不具有独立的预后意义；
2）这份病理报告做的很好，特别是发现p53蛋白高表达，强烈提示存在TP53基因突变，这种情况下，没有标准的治疗方案，常规化疗和移植的效果都不好。NCCN指南中的说法是：“在接受常规治疗（包括移植）的患者中，TP53突变与预后不良相关。强烈建议对这些病人进行临床试验”。
3）如果二代测序确认了TP53热点突变，美罗华、伊布替尼、维奈托克联合治疗可能效果比化疗更好，如果获得比较好的缓解，年轻患者考虑异体移植，年老患者考虑CAR-T，否则无论怎么治疗，对总生存都没有多大影响。

三石头

橙色雨丝 发表于 2020-5-9 14:39
1）SOX-11只在做鉴别诊断的时候有用，比如说Cyclin D1-的套细胞淋巴瘤经常是SOX-11+，但是SOX-11不具有独立 ...

雨丝老师您好，现在主任推荐先上IR方案然后身体恢复再加入笨达摩斯汀，您看这样的方案可行吗？如果p53突变的话笨达摩斯汀也是化疗药物会不会没有什么作用？主任说ki67大于50%的话伊布替尼效果会有影响是这样吗？

三石头

橙色雨丝 发表于 2020-5-9 14:39
1）SOX-11只在做鉴别诊断的时候有用，比如说Cyclin D1-的套细胞淋巴瘤经常是SOX-11+，但是SOX-11本身不具有 ...

谢谢雨丝老师，我一直以为是二线治疗无效了才用car-t。我也知道我父亲这个病情很难治，好像真的没有太多办法可以考虑了。非常感谢您。

橙色雨丝

《血液》杂志上这篇文章可以看一下，“MCL中的TP53突变：更多的治疗并不好” （https://ashpublications.org/bloo ... erapy-is-not-better），从总生存曲线上可以看出来，TP53突变和未突变的患者的差距是巨大的，目前尚不知道哪一种疗法可以改变TP53突变患者的预后，只能说CAR-T比较有希望。TP53突变的细胞的基因组是不稳定的，因此，即使伊布替尼治疗有效，很快就会发生耐药，因为出现耐药的基因突变。

三石头

橙色雨丝 发表于 2020-5-9 14:58
《血液》杂志上这篇文章可以看一下，“MCL中的TP53突变：更多的治疗并不好” （https://ashpublications. ...

非常感谢雨丝老师，之前看过您的文章也知道p53突变对治疗影响非常大，现在在加做基因测序，我父亲这样p53高表达的基本上就是突变了吧，如果连伊布替尼都耐药，不知道car-t会有多大的效果。也许真的只有指望奇迹了。

橙色雨丝

关于苯达莫司汀，在NCCN指南中，关于弥漫大B的二线方案选择上，有这样一句提示：“打算接受CAR-T细胞治疗的患者，除非在CAR-T细胞治疗前立即使用苯达莫司汀，否则应谨慎使用，因为它可能影响患者T细胞收集的成功。” 这句话的意思是，苯达莫司汀只能在T细胞“回输之前”使用，而不能在T细胞“提取之前”使用，因为有可能因此无法提取出活力很好的T细胞，因而影响CAR-T的效果。

三石头

雨丝老师太专业了！非常谢谢您，我再跟这边沟通下，确实除了car-t其他的治疗方案都没有太好的效果。现在只寄希望于基因测序的p53没有突变了。谢谢雨丝老师！谢谢！

B细胞086--战斗

1.套细胞淋巴瘤的预后分层，共识性的是ki67+MIPI指数，探索性的是TP53突变+MIPI指数。年龄以65岁为界，或者说能耐受含大剂量的阿糖胞苷化疗和不能耐受含大剂量的阿糖胞苷化疗为界。
2.这位家属的现在情况其实有两个课题。（年龄65岁）
第一个:一线化疗不能CR的病人怎么办?
第二个:一线化疗不能CR的病人的病人，选择了美罗华+伊布替尼后如果CR怎么办？如果没有CR怎么办?

第一个问题，在国内的专家2019年伊布替尼的专家共识是有的，国外也有很多研究，大部分是直接使用IR方案、也有选择其他的非化疗方案（不再加大剂量化疗）。这一点病人选择的医院医生和广东中肿的医生也是这么做的。
那么第二个课题，IR治疗如果CR后怎么办？是伊布替尼维持，还是美罗华维持，还是其他什么治疗，这也是2019年淋巴瘤紫金论坛上，某医生问套细胞淋巴瘤演讲嘉宾的问题。可以说:暂时没有答案。
从帖子看，这几位医生是考虑在身体尚好及病情CR后把苯达莫司汀接上，我认为可以尝试，并针对既往化疗阿糖胞苷用得不足，提出建议也可以和医生商量苯达莫司汀联合阿糖胞苷（剂量有调整）治疗。
这样治疗的思路其实参考了王鲁华的新思路:IR后+4次Hypercvad/ma（断药）
如果病人IR治疗没有CR，可考虑选择CAR-T治疗。

三石头

B细胞086--战斗 发表于 2020-5-9 16:24
1.套细胞淋巴瘤的预后分层，共识性的是ki67+MIPI指数，探索性的是TP53突变+MIPI指数。年龄以65岁为界，或者 ...

非常感谢战斗老师的回复！我中午也在微信上和您沟通了，确实目前只有这样的办法，您的回复一下打开了我的思路，现在正在做基因测序，如果tp53是突变的话还需要继续上笨达和阿糖胞苷吗？真的非常感谢战斗老师的回复，您和雨丝老师都让我受益非浅，套细胞淋巴瘤真的是个难题！

B细胞086--战斗

先IR治疗中看吧，即使有TP53基因突变，在IR取得比较理想的成绩及体能好的情况下，依然可以考虑苯达莫司汀+阿糖胞苷的方案。

我曾经考虑过以下问题:
1.套细胞淋巴瘤既往的治疗，并没有把TP53另列出来。比如前美罗华时代曾经的Hypercvad/ma治疗8个疗程，把总生存提高到13-14年，是不是没有过到总生存的都是有TP53突变?
2.王鲁华教授的IR+4次Hypercvad/ma（断药且不移植），是创举。不过我相信国内专家也会反思，既然在CR的前提下接化疗且不准备自体移植了，为何接上去的是Hypercvad/ma呢?接上苯达+阿糖胞苷行不行?或者接上其他的含阿糖胞苷方案的毒性偏低的行不行?
我暂时解释为:因为王教授是美国安德森医院的，而Hypercvad/ma是他们发明的。
3.对于40岁--65岁，一旦一线化疗不能CR的病人的出路到底在哪里?
伊布替尼单药、伊布替尼+美罗华、伊布替尼+bcl2抑制剂等等非化疗方案，都有耐药的一天。
中国的真实世界是这样的:由于前面受了化疗的苦、美罗华不报销花钱又多、吃了伊布替尼发现有了很好的效果，就没有了危机意识。当耐药时，再想办法找各种版本的bcl2抑制剂，再后面就没有办法了。
即使这样，这还都是有一定经济实力的。太多人由于前面的化疗不能报销，后续基本上断了治疗了。

都是探索，届时可以和专家一起交流。坐等IR耐药也不是好办法，毕竟美罗华+苯达+阿糖腺苷在初治、在复发的套细胞淋巴瘤的有效率，cr率，pfs是不亚于其他方案的（不适合移植的）。

三石头

B细胞086--战斗 发表于 2020-5-9 20:58
先IR治疗中看吧，即使有TP53基因突变，在IR取得比较理想的成绩及体能好的情况下，依然可以考虑苯达莫司汀+ ...

战斗老师说的太好了！我没您那么专业，但是我也在思考为什么美国的淋巴瘤治愈率会比中国高出不少，当然提早发现是一个方面，我想会不会也是因为美国人更愿意采用一些更为激进的治疗方式？您的思路我非常赞同，本来套细胞淋巴瘤的治疗就没有一个固定的方案，伊布替尼迟早会耐药，所以如果在不能移植的情况下，采用您的方法，ir治疗后如果能cr，接上笨达+阿糖胞苷的组合能给套细胞淋巴瘤患者的结局带来改变？我认为这个是可以试的，就像您说的与其坐等耐药不如放手一搏！我想等ir之后pet-ct评估了就跟主任他们商量探讨，会不会这是一种新的希望？感谢战斗老师！

我是谁……

没做专业的二代基因测序，空谈方案是没用的TP53突变化疗无效，当你想大剂量化疗用阿糖用苯达有没有考虑过如果CDKN2A突变，病人的无症状生存期直接大大折扣！所以在大谈方案前，能不能把套细胞79个相关基因搞清楚，我觉得没有二代基因的精准的指导治疗套细胞，就是在裸奔。

我是谁……

所以你吃了8次亏，没有领悟到错在哪里，还是在纠结方案，指定方案的前提是规避不良预后，精准联合用药，大前提还是二代基因测序的指导！所以还这么盲试下去，金钱，生命都在盲目的消耗。

三石头

我是谁…… 发表于 2020-5-14 00:54
所以你吃了8次亏，没有领悟到错在哪里，还是在纠结方案，指定方案的前提是规避不良预后，精准联合用药，大 ...

你说的对，我也很后悔。因为自己做的不好延误了治疗，这一阵我也都在责怪自己，我也对不起自己的父亲。责任确实在我。

我是谁……

来得及！赶紧去做二代基因测序，北医三院合作的安越基因专业

三石头

我是谁…… 发表于 2020-5-14 08:28
来得及！赶紧去做二代基因测序，北医三院合作的安越基因专业

谢谢您，已经在加做了。正在努力弥补曾经的过失。有什么不懂我可以问您吗？

hejian

我也是重庆的患者，目前刚刚一疗，也是套细胞，我微信13650572391我们可以沟通一下

dinoyxp

挺住，祝愿早日康复。