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男性,33岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-4-23 14:59:37 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年2月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,33岁
2019.8.10开始出现右侧胸背刺痛,无胸闷气促,呼吸困难等不适;
8.11胸部CT平扫;1、双肺纹理稍增多,紊乱,右肺上叶前段见小点状致密影,边缘清楚,多考虑增值性病灶,建议随访复查;2、纵隔内见肿大淋巴结,右侧胸膜腔少量积液;
9.10出现双下肢麻木,逐渐行走困难;入院检查胃镜示;烂性胃及十二指肠球炎;
9.13脑脊液生化;葡萄糖2.7mmo1/L,氯127mmo1/L,脑脊液蛋白定量2604mg/L9.14脑脊液免疫球蛋白检查;脑脊液免疫球蛋白G;369.00(参考值0-34);脑脊液免疫球蛋白A(参考值0-5.0)脑脊液免疫球蛋白M2.66(参考值0-1.3)
9.15胸部CT平扫;1、纵隔及右肺门占位,建议临床详查;2、右肺上叶前段炎性微结节,直径约3mm,其余双肺叶未见明显异常;3、双肺下叶基底段少量实变灶;
9.17全颅脑平扫MR;1、胸3-5椎体平面椎管内髓外占位,多考虑神经源性肿瘤,请结合临床相关检查;2、右侧基底节区陈旧梗死灶,颈椎MRI平扫未见异常;
9.18全麻下,椎管减压,胸椎管内肿瘤切除,胸椎钉棒系统内固定术;切除脊椎管内肿物病理示;(椎旁,椎板及椎管内硬膜外)弥漫大B细胞淋巴瘤,非GCB型;注基因重排检测提示B细胞克隆性增生;9.25补做免疫组化Ki67(90%)9.30FISH检查;BCL-6基因断裂分离检测结果阳性;余两项BCL-2 C-MYC阴性;10.28北京友谊病理会诊;非霍奇金弥漫大B细胞淋巴看,生发中心外活化B细胞来源;
9.25开始给予第一疗程R-E-CHOP方案化疗;化疗期间行4次腰穿鞘注(阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg)
9.26PET/CT示;1、胸椎术后,第3-5胸椎见金属内固定显示,相应椎体见代谢增高,考虑淋巴瘤活性存留。第二胸椎棘突后方软组织片状代谢增高,多考虑术后改变。2、右上纵隔内,气管下段,左右主支气管周围,隆突下,右肺门多发淋巴结肿大伴代谢增高;胃小弯,右中下腹肠系膜多发淋巴结肿大伴代谢增高,右侧闭孔内肌条片状稍低密度影伴糖代谢增高;考虑淋巴瘤;3、双侧胸膜增厚,双侧胸腔少量积液;(胃小弯最大SUV22.8,肠系膜SUV19.1)
9.26、10.9两次脑脊液流式示;该脑脊液标本未发现符合DLBCL免疫分型特征的细胞浸润,请结合其他检查和临床进一步明确诊断;
10.15第二疗程化疗;利妥昔单抗700mg d0+甲氨蝶呤6.5g d1+替莫挫安280mg d1-5;化疗期间3次腰穿鞘注;10.31第三疗程R-E-CHOP
11.19三疗后PET/CT;淋巴瘤化疗后,对比9.26PET;1、T3-5呈术后改变,内见金属内固定物影大致同前,T3椎体右侧软组织稍增厚,伴糖代谢增高,现纵隔内仅气管隆突下及右肺门见小淋巴结显示,伴糖代谢增高,上述考虑淋巴瘤治疗后少部分活性存留(Deauville评分4分)2、现双肺上叶见少许渗出,右肺上叶及左肺下叶见多个结节,未见糖代谢增高,建议随访,左侧胸膜稍增厚;
10.1-11.19;服用来那度胺+阿卡拉布替尼,后因担心服用来那度胺可能导致更多骨髓抑制现象,怕影响CHOP方案的使用而停药;  
11.20、12.10.20201.1分别行第四、五、六疗程化疗;大剂量甲氨蝶呤+R-E-CHOP方案化疗;2020.1.23行一次单美治疗。2020.1.23号服用来那度胺+阿卡拉布替尼。
2020.1.22PET:与2019.11.19比较,1.第3-5胸椎椎体金属内固定影,现第四胸椎椎体右缘软组织增厚伴代谢高,现纵膈及双肺门多发淋巴结肿大伴代谢增高,病灶较前增多,增大,代谢较前增高,上述征象考虑淋巴瘤治疗后较前进展,Deauville5分;

疑问
1、目前病灶出现进展,下一步建议如何治疗呢? 麻烦主任给予治疗意见。(计划来北京治疗,到北京以前,会遵照主任意见继续治疗。)
2、疫情过去,能否收治此患者呢?

答复
患者经过6次化疗,其中包块大剂量MTX+CHOPE方案,因此患者属于对化疗不够敏感,建议;
①有条件重取活检,进行CD20,CD19,CD22,PD-,PD-L1,CD5.p53,CD30,等标记,BCMA.
②新取标本进行NGS测序。

③目前化疗(取病理标本后)可采用地西他滨+BCL-2抑制剂(从10mg/日吃起)+减量,R-EPOCH(也可不加R)
④化疗前最好采集淋巴细胞,能采干细胞更好,(以备之后CART之用,因化疗及靶向药后淋巴细胞属容易过低,失去做CART的机会)
因不了解患者具体情况,化疗剂量请当地大夫调整。

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