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女性,34岁,高级别B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-4-8 17:22:48 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
本帖最后由 服务中心娟娟 于 2020-4-8 17:32 编辑

代问诊2019年10月09日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,34岁
病人怀孕34周产检白细胞低,36周产检白细胞低乳房肿胀
3月22日乳房穿刺病理检查示:高级别B细胞,分子病理:EBER(-)        ,免疫组化结果:CD20(+).CD10(+).BCL+6(+).C-MYC(80%+).KI67(90~100%+),TDT,CYCLIND1,MUM-1  BCL-2  CK  CD56  GATA3  CD3  CD5均为阴性。FLSH基因检测未断裂。
3月26日剖腹产由产科转血液科。
3月29日第一疗程R-EPOCH  具体:美罗华600mg  d0 ,依托泊甘80mg  d1-4;长春地辛1m g  d1-4;脂质体40mg  d2;地塞米松15mg  d1-5;环磷酰胺1.2 g  d5。
4月1日PET淋巴瘤累及双侧乳腺,腹盆腔(较大者最大截面积约9.1*14.8CM)及全身骨髓。
4月2日行骨髓穿刺和流式检查:患者骨髓中淋巴细胞比例偏低有核红细胞比例增高占有核细胞的61.1%;淋巴细胞各群比例如上;B淋巴细胞未见克隆性异常,T淋巴细胞未见克隆性异常,请结合临床。4月8日病理:骨髓增生正常,例红比例减低粒系各阶段细胞可见,以中幼及以下阶段细胞为主,红系增多,各阶段细胞可见,以中晚幼红细胞可见略增多随机散在分布,分叶核为主,少量成熟淋巴瘤细胞,浆细胞在分布。
4月22日腹部彩超大小约9.5*3.9*8.3CM(对比PET明显缩小)
4月23日第二疗程R-EPOCH剂量同上疗程;5月17日第三疗程R-EPOCH剂量同上疗程
5月18日腹部彩超大小约8.4*2.7*5.0 CM(对比上次有缩小)
5月31日北肿病理会诊为高级别B细胞        
6月3日PET:原腹盆腔肿块明显缩小为2.85*4.39CM ,SUV3.0 ,疗效PR。
6月5日第四疗程R-DHAP具体:阿糖3.1g,地塞米松170mg ,顺铂240 mg,
6月13日行弥漫大B基因二代测序6月29日第五疗程R-DHAP具体同上.
7月22日腹部彩超未查出肿块。
7月19日CTX动员(大剂量环磷酰胺);7月28日入院采干采三天  没有CD34;8月16日第六疗程R-EPOCH剂量同之前,8月29日入院用普乐沙福采干成功,
9月17日PET:淋巴瘤治疗后与20190603本院PET比较:原腹盆腔肿块较前明显缩小约为3.05*2.01CM(原2.85*4.39CM),局部代谢较前增高SUVmax7.39  SUVav5.03(原SUVmax3.0 SUVav1.67),双侧乳腺增厚腺体较前变薄,代谢较前减低SUVmax1.95  SUVav1.1(原SUVmax2.1  SUVav1.7),原腹盆腔病灶较前缩小,仍有较高代谢活性,双侧乳腺较前变薄,代谢较前降低,必要时病理检查。
9月22日第七疗程R-DA-EPOCH具体为美罗华600mg  d0 ,依托泊甘80mg  d1-4;长春地辛1m g  d1-4;多柔比星18mg  d1-4;地塞米松15mg  d1-5;环磷酰胺1.2 g  d5。
9月28日全泌尿系/输尿管/CT平扫+增强:右下腹腔髂血管旁不规则占位(医生告知尺寸2*2*3CM),伴周围腹膜网膜增厚,请结合临床。

疑问
1、由于六疗后PET,腹盆腔肿块还有残余,并且代谢增高,主治建议一个EPOCH后直接自体移植,是否可行?移植前是否还要做其它检查,如不移植是否还有其他方法?
2、六疗后PET代谢增高,是否进展?我们是乳腺穿刺,腹腔是否再取病理?
3、这EPOCH方案为固定量用药剂量是否足量,病人155高,61.8公斤。
4、是否考虑放疗?移植前还是移植后呢?
5、自体移植后如还有病灶需怎么处理?

答复
1、 患者C-MYC高表达,Ki-67 90-100%,伴MYC突变,临床可按Burkitt的方案分析。
2、 目前6疗后PET仍有残留,可先分血采干,采干后可行高剂量MTX 2周期。
或病理加染CD19、CD22、PD-1、PD-L1,行CART治疗,CR后行自体干细胞移植。
3、 中枢预防。
4、 移植后如仍有微残,可行第二靶点CART。
5、 治疗全结束后再考虑是否需要放疗。
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