女性，54岁，高级别B细胞淋巴瘤，NOS一疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年5月21日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，54岁

4.17日市人民医院胃镜发现2.5cm溃疡，活检三块。

4.20增强CT；胃窦部胃壁不规则增厚，强化伴溃疡形成，胃周及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤。

4.21病理诊断；（胃窦）粘膜慢性中度浅表炎性，活动性，伴部分区域溃疡表面见极少量形态模糊，裸核样的异型淋巴样小，需除外增生性病变可能，建议再检或明确诊断HP(+)

4.23中国科学院大学宁波华美医院再次胃镜，活检五块。

5.3宁波市临川市病理诊断（胃窦前壁，活检）粘膜慢性炎，轻度急性活动，HP+(胃窦后壁，活检）粘膜慢性炎，轻度急性活动，HP+(窦体交界，活检）恶性肿瘤，结合免疫组化编辑，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，HP(-），免疫组化；BCL-2(+),BCL-6(+)CyclinD1(-),CD3(-),CD5(-)，CD10(+),CD20(+),CD21(+),CD23（-）CD43(+),CD79a(+),kappa(-)，lambda(-)，ki67(+90%),PAX-5(-),SOX-11(-),Mum-1(+),C-myc(+30%),CD138(-),CK(pan)(-)，CK8/18(-).

5.5PET/CT检查意见；胃窦前壁局部增厚，最厚处25mm，放射性摄取增高SUVamx23.20周围见数个肿大淋巴结，较大者直径约7mm，部分淋巴结放射性摄取增高SUVamx12.12回结肠系膜区见数个稍大淋巴结，大者直径约8mm，放射性摄取增高，SUVamx2.5mm，部分肠管沿肠道走行方向放射性摄取增高SUVamx6.6以升结肠为著，意见；1、胃窦壁局部增高伴FDG代谢增高，周围数个轻度肿大淋巴结，FDG代谢增高，符合胃淋巴瘤及周围淋巴结累及改变。2、部分肠管条片状FDG代谢增高，以升结肠为著，考虑炎症或生理性摄取，建议必要时肠镜随访，回结肠系膜区炎性淋巴结可能大，建议随访。3、两侧颈部Ⅱ区小淋巴结炎。4、右上肺叶胸膜下微小磨玻璃结节，FDG代谢未见增高，建议随访。5、脂肪肝；左侧卵巢切除术后改变。6脊椎退行性变。

5.7入住人民医院血液科。5.9予以R-CHOP方案；R 600mg d0、CTX1.21d1、脂质体阿霉素40mg、VDS4mg d1、DXM15mg d1-5化疗后予以出院。骨髓常规和染色体检测报告未出。

5.14日北京肿瘤医院病理会诊报告：弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源，建议必要时fish进一步除外高级别B细胞级别淋巴瘤。免疫组化显示肿瘤细胞：CD10（+），CD19（+），CD20（+），CD21（FDC+），CD22（+），Bcl-2（+>50%），Bcl-6（+），CD3（-），CD5（-），CD30（-），CMYC（+<40%）,CyclinD1（-）,mum-1(+),P53(少数弱+)，ki67（+>90%）,分子原位杂交：EBER（-）。

5.20日北肿三打检测无异常，最后李向红主任诊断为：高级别B细胞淋巴瘤，NOS.

疑问

1、目前患者身体状况无异常，一疗行R-CHOP方案，根据最新的病理会诊结果，有必要更换方案吗？如果更换，用什么方案治疗呢？需要放疗或者移植吗？什么时机放疗或者移植？

2、如果更换方案后，效果不好，那么是否有其他新药参与治疗的必要？（如Venetoclax等）

答复
1、胃淋巴瘤如果受累胃壁范围较大，在初始治疗时，化疗剂量不宜太强，否则肿瘤溶解太快，造成局部胃壁菲薄，容易出现化疗后穿孔，因此化疗后控制饮食，避免进食过多，进食以流食或软食为主，两个疗程以后，如果胃壁功能有所恢复，可以适当加强治疗强度，如用R-CHOPE方案治疗增加足叶乙甙，在化疗6-8疗后如果达到完全缓解，做胃部放疗，通过化疗续贯放疗，可以更彻底杀灭肿瘤细胞，长期稳定病情，减少复发，如果治疗顺利，暂时不考虑自体干细胞移植。

2、如果治疗过程不顺利，病情不能有效控制，有很多二线治疗方案都可以选择，如EPOCH,GDP,DICE等，Venetoclax更适合滤泡细胞淋巴瘤，对弥漫大B细胞型有效率不高，如果化疗方案更改后，治疗效果还是不好，那就可以提前做胃的放疗，放疗能比较彻底的杀灭耐药的肿瘤细胞，治疗效果会更好！

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