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男性,59岁,弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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原发纵膈弥漫大b细胞
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博学多才一生平安家人平安康复1-3年

发表于 2018-12-27 11:37:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2018年9月26日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
男59岁,身高177cm
2015年中旬因左侧鼻腔内有恶臭分泌物流出,且伴有左边脸肿大情况吃了消炎药减退,后分别到口腔科,耳鼻喉科治疗,耳鼻喉科做了1个手术,鼻息肉割除,左侧后面的牙根侵入鼻腔,手术中也做了处理。后好转出院,偶尔有炎症的时候就会出现异物流出,但是情况很少很少,一年就几次,炎症消下去就好了。
2016年中旬因胸闷住院做了支架,做了以后身体就很正常了,2年内无任何情况发生!(淋巴瘤住院期间心血管科复查正常,不用特别处理)
2016年左侧最后1颗牙总是有炎症,考虑拔牙,但是因为淋巴瘤没敢拔牙。
家族遗传高血压病史。一直在服用药物控制效果较好,无不适!
2018年3月开始腰疼,食欲锐减,盗汗严重(衣服湿透),低烧 ,血压低70-90.20多天,体重减轻20斤左右,期间基本不吃饭。
2018年3月21日pet/ct检查,双侧肾上腺SUV最大值36,左右病灶大小分别为8.3cm*12.5cm,7.7cm*9.7cm.腹膜后以及右侧腹腔多发结节摄取增高灶,SUV最大值30.9,3月26日活检穿刺,3家医院病理诊断结果为弥漫大B淋巴瘤,其中江苏省人民医院诊断为CD19+++,CD22+,CD10-,BCL6+,MUMI+,BCL2>50%,CMYC>40%,pd1-,pdl1<5%,
原位杂交EBER-,结合HE切片,本例为恶性淋巴瘤,弥漫大B细胞性, 非生发中心,安徽省立医院CD10-,BCL6+,MUM1-,CMYC(+,50%)CYCLIND1-,CD5-,BCL2-考虑为生发中,蚌埠医学院病例报告CD3-,CD20++,CD43+CD79a-,Pax-5+,ki-67(+,70%),CD21-,CK-,VIM+.病理诊断详细情况一并附上。
2018年3月25日在去上海就诊途中,因为昏迷送当地医院抢救就诊,考虑是长时间不吃饭的原因导致,因为送医院的路上就耽误了40分钟,如果是心梗的话可能人就走了。
3月26日-4月6日  R(600mg)CHOP方案化疗  化疗前LDH值大于2150.人的状态明显改善, 行动自如。  
4月21日-5月1日  R(600mg)CHOP方案化疗  化疗前LDH值264.人的状态明显改善,行动自如。
5月14日-5月23日 R(600mg)CHOP方案化疗  化疗前LDH值388.人的状态明显改善,行动自如。  
6月5日-6月16日  R(600mg)CHOP方案化疗  化疗前LDH值693.人的状态明显改善,偶尔出现腰疼。行动自如。  
6月28日-7月7日  R(600mg)GDP方案化疗   化疗前LDH值801.出院时人的状态较差,因LDH值不断升高,主治医生在未评估的情况下,单纯看这个指标后更改了二线方案。行动稍有迟缓。
7月19日-7月26日 未化疗,做评估, PET/CT,LDH928,人状态还可以,行动自如,主治医生评价为PR,详情麻烦主任查看PET/CT报告 后转院到江苏省人民医院做进一步治疗。PET/CT纵膈未见病灶,左右两侧肾上腺病灶分别为7.7cm*8cm,5.9cm*3cm.7月30日-8月6日 R(700mg)+GOD方案化疗+来那度胺25mg吃7天 化疗前LDH值818,做了骨穿,腰穿,中枢预防,出院时状态尚可,但是回家后从第二天开始基本属于卧床状态,长效,短效升白针打后第三天明显改善,食欲正常,状态比较好!可以爬个小山。
8月22日-8月28日 R(700mg)+GOD方案化疗+来那度胺25mg吃7天 化疗前LDH值463,做了腰穿,中枢预防,出院时状就比较不好,基本要搀扶才能行走,回家1个礼拜,卧床,食欲很差很差。一周时间体重锐减10斤,后长效,短效升白针,1个礼拜的时间体重从150斤减到140斤,非常害怕人。一周后状态恢复,用了一周的时间体重从140又恢复到150斤。状态非常好!
9月11日-9月14日 未化疗,做评估,LDH569,做了腰穿中枢预防,因为视力下降到眼科就诊,眼科检查拍片后显示无异常,且视力尚可,只是和之前对比自我感觉模糊了一些,后开了眼药水,滴了几天视力恢复正常。
后因不放心,又做了脑补磁共振,报告无异常。CT平扫显示和5疗结束后无明显改善或则恶化。后主治医生又做了活检,目前活检报告仍为弥漫大B,非生发中心,又在医院的介绍下,做了1个临床个别化医疗肿瘤基因检测,后主治医生建议用R(700mg)-MINE方案化疗+来那度胺25mg吃10天,但是做为病人家属,6,7疗未见效,跟主治医生沟通可否采取R(700mg)+来那度胺25mg吃10天+伊布替尼4粒连续吃。
主治医生回复无法判断2个方案哪个方案更有效,后采取了R(700mg)+来那度胺25mg吃10天+伊布替尼4粒连续吃。目前吃药3天,人无明显异常,状态很好,血象未查。CT显示9.8CM*9.3,5.4*2.7CM,从对比5疗后我自己计算好像比以前大,但是主治说他和CT房的人沟通计算,比五疗稍微小一点点,但是也是属于难治,没什么太大改变。
病人从1疗后就没有发烧情况发生,中间偶尔呕吐过4-5次,次数不多。无盗汗情况,偶尔有虚汗。男59岁,身高177cm第一次PETCT体重较前少了20斤,为160斤,7疗后体重152斤。从三疗往后就有几天食欲锐减的情况发生。

疑问
1、请主任查看一并附上的资料对目前情况做个判断,给出后续治疗方案?
2、因为病人在七疗后一周状态极差,一周后恢复,针对这样的情况有没有其他副作用较小的方案尝试,比如每周美罗华打,打四周,后面没两个月打一次美罗华,中间来那度胺+伊布替尼,或者PD1,还是CART?顺序是怎么样的,我目前8疗只打了美罗华700MG+来那度胺+伊布替尼 ,状态很好,但是恐难长久,只是修养身体,等待主任给于更好的方法方案解决?
3、针对专家给出的方案,有无推荐的医院?目前病人状态很好,能吃能睡能走,中间一直没有发烧感冒过,病人戒烟戒酒已经好几年了,在没发病之前很久就戒了。

答复
1、本例发病特点,病灶在结外器官分布明显,如双侧肾上腺,多发骨骼;另一特点是病灶分布较广横膈两侧,纵隔、腹膜后均有受累。虽然不是双重打击,但是临床治疗反应不是很好,治疗已经7疗仍没有达到完全缓解,这些信息提示本病侵袭性强,预后不好。
2、经过多次化疗,病人体质已经明显收到影响,免疫功能和造血功能均下降明显,目前病情没有缓解,继续治疗走化疗之路不是很容易,出来身体耐受差之外,也缺少行之有效的治疗方案。雷那度胺、伊布替尼这些药物能短暂控制病情,不能有效的长期缓解病情,并且有造血受抑的副作用。因此建议探讨其他有效治疗方案。已经证实PD1对于普通弥漫大B细胞淋巴瘤治疗反应不好;CART细胞治疗有许多临床研究正在开展,对于难治和复发的病例有许多成功的治疗报告,有效率和长期缓解率都比较满意。目前这项治疗逐渐和自体造血干细胞移植并列,并且这项治疗对于身体免疫和造血功能影响不大。如果有条件可以考虑参加这项治疗。目前国内有许多单位仍在招募病人,如301,武汉同济医院等。
3、如果参加我们医院的CART细胞治疗,有些条件需要了解;如有乙肝、丙肝病史者不能参加,三个月之内最好没有使用美罗华,参加治疗前需要有近期的PETCT检查,有近期的穿刺病理检查(这一项检查可以入院后再做)。没有肺部和肠道的病灶受累,全身情况尚好,能基本正常生活。
如果有意参加,可以来我院门诊联系和咨询。
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2012年4月在北京301确诊非霍弥漫大B三期,经过3次R-CHOP和5次R-ICE化疗,21次放疗痊愈。
我是淋巴瘤之家工作室的娟娟

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发表于 2018-12-27 11:59:07 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
有乙肝的人就不能有CART这条路吗
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