我和巨球有个约会（一个38岁年轻患者的治疗日记）

Robbie · 发表于 2018-8-12 10:39:54

本帖最后由橙色雨丝于 2018-8-12 14:25 编辑

“life was like a box a chocolates, neverknow what you're gonna get.”（生活就像一盒巧克力，你永远不知道下一颗是什么味道”）

                                                      ----《阿甘正传》

这句话是美国电影“阿甘正传”里阿甘的老妈说的。一盒巧克力中会有，牛奶味的，黑巧克力，草莓味的，花生味的等等，你只有吃进口中才能知道什么味道。当医生一脸忧心忡忡把我领进办公室，欲言又止小心翼翼告诉我那个噩耗时，我很肯定我这会儿吃的是一个臭掉的巧克力，更为尴尬的是，我甚至不能将它吐掉。

我不知道其他人得知自己身患绝症时会有什么反应？或许是近年在身边见过太多的生死之事的缘故，导致我很早以前就对生命的看法有些超出寻常的淡然。所以在那个时候，在惊天噩耗降临之际，我表现出了惊人的平静。我很快的接受了这个事实，把消息告诉家人和最好的几个朋友。接下来的戏码，不狗血，但是很俗套，主旋律基本上就是家人哭哭哭，好朋友们各种心塞难受安慰。但是，哭也有哭够的时候，哭完了还得做正经事。

一．病情介绍：

骨穿病理做出来的结果是：边缘区淋巴瘤。但是，临床医生结合MYD88阳性，以及影像学结果的判断做出确诊是：淋巴浆细胞淋巴瘤。这是一个发病率仅有百万分之三的罕见病，是的，我就是这么点儿背，摊上大事儿了。

验血的报告中，大部分的指标是正常的，没贫血，血小板正常，就是球蛋白很高（64），IGM也高（61），β2-微球蛋白（血）高，D-二聚体等凝血指标偏高。身体状况明显感觉容易疲倦，一天得睡几次都睡不够。一个以前能跑半程马拉松的人，现在上个4楼都气喘吁吁。颈部，锁骨，腹股沟的淋巴结肿大很多，尤其是腹股沟一条长三厘米的淋巴结，还被取走做病理。

二. 治疗过程

给我做确诊的主治医生（胡主任）是福建协和医院血液科的头牌，福建血液研究所的副所长，更是博士生导师，领国家津贴的专家。总之，他是福建省血液病方面的专家级人物，很牛的一个人。之所以，选他作为我的主治医生，倒不是因为那些头衔，而是，因为我一个朋友的父亲以前也在他手下治过。我朋友对他的医术和医德赞不绝口，说是当初千辛万苦，费了九牛二虎之力也没把红包送出去。

尽管我到现在还有一些疑问，当初治疗的时候，是否真的已经有了治疗指针呢？因为，高黏滞血，神经病变，淀粉样变性，冷球蛋白血症，冷凝集病，贫血等症状我都没有。当然，症状性器官肿大（脾肿大）和淋巴结增大，这两样我是有的。负责我的医生说，已经出现治疗指针了，如果，不介入治疗的话，会累及各脏器，让我自己考虑考虑。我也知道，尽管这是绝症，但这是一个惰性的病，就算不治疗，我估计也能活个几年没问题。但是，我的目标不是几年，而是至少十年以上，怎么也得熬到我俩闺女长大吧。而且如果到了各脏器都开始衰竭的状况下才治疗，恐怕效果不会太好，毕竟进行化疗，首先得需要一个尽量健康的身体。基于对医生专业知识的信任以及个人实际情况的判断，我接受了开始化疗的建议。

   1.第一疗程（万珂+地塞米松+沙利度胺）

因为我的IGM很高（64）已经超过NCCN指南里血清IGM界值50,（备注：2018新版的NCCN指南将IGM界值从50修正为40），理论上是需要进行血浆置换的。但是，医生说，我并没有出现高黏滞血的症状，身体其他状况良好，不需要进行血浆置换。建议我第一个疗程用万珂来降IGM。万珂贵到飞起，一针6000多，这还是17年十月份降价后的价格，否则翻倍都不止。一个疗程4针，采用静脉推注（也可以用肌肉注射），配合口服药（地米28个/天，沙利度胺4个天，还有一些保胃的药）。

副作用：打针吃药几天后，就出现低烧现象。去诊所查血，发现白细胞升高，吃了感冒药之后，很快缓解。但是，嘴唇周围开始出现发麻现象，吃了一些甲钴胺片，舒服了一些。打了第三针之后，不知道是万珂还是沙利度胺缘故，有时候会突然出现晕眩的现象，那种晕眩是生平从未有过的，躺床上，感觉整个天花板都倒下来，真可谓天旋地转。但是，这种状况是短暂的，缓一会儿就消失，但是，不知道什么时候又会出现。跟医生反馈情况后，暂停沙利度胺后，症状消失。难道我跟沙利度胺八字不合？

一疗结果：结果让我很不满意，原本想要降IGM的目的完全没有达到，指标从61反而升到了70，球蛋白从64升到了69，包括凝血功能在内的几个指标和β2微球蛋白全线飙升，这下尴尬了。医生说考虑是不是再打一个疗程的万珂试试，我当时脸都绿了，第一个疗程就已经花了差不多两万八，这钱就是大风刮来的也禁不起造呀。出于经济的原因，我將我的顾虑跟胡主任沟通后，胡主任沉思了一会儿说，那要不第二个疗程直接上美罗华。我说IGM这么高，这样可以吗？他说，理论上，最好是先把IGM降下来之后，再上美罗华。但是，有些病人经济上不宽裕，也不是不能直接上美罗华。再次出于对专家的信任，我接受了直接上美罗华的建议。

Ps：巨球是个罕见病，发病率低，样本更低，研究不足，导致治疗方案不成熟，加上个体差异巨大，没有明确的确凿可靠的通用性方案。几个一线方案也都是参照骨髓瘤的治疗方案来回调整。运气好的，一次就有效，运气不好的，来回试好几波都有可能。

Tips：简单科普一下几种一线的初治方案：苯达莫斯汀单药，万珂+美罗华，BD（万珂+地塞米松），CaRD（卡非佐米，地米，美罗华），克拉曲滨+美罗华，RCHOP，复大喇叭+美罗华，FCR，依鲁替尼单药，美罗华单药，RCP(美罗华，环磷酰胺，泼尼松)

2. 第二疗程（RCOP,美罗华+环磷酰胺+长春地辛+泼尼松）

我个人其实是偏向于用苯达莫斯汀来治疗的，因为，苯达莫斯汀联合美罗华的方案和经典RCHOP方案相比，尽管总生存时间没有什么变化。但是，无进展存活期却高达69个月，RCHOP与之相比，才31个月还不到一半时间。但是，可惜的是这个在国外已经上市十年的药，居然还没有通过CFDA的审批，迟迟未能上市。YD虽然可以买得到仿制的苯达莫斯汀，而且很便宜，但是，找不到医院敢给你用。从理论上说，这些从YD来的仿制药都属于法律层面的“假药”，正常情况下，医生确实没理由替患者承担这个风险背这个锅。

在没有苯达莫斯汀的情况下，美罗华成了当前最好的选择。尽管价格也是贵到飞起。自从17年10月份，靶向药降价之后，罗氏很鸡贼得把500mg的美罗华停产了。原本500+100的美罗华只需要一万出头，现在变成6只100mg的，总价高达14000多。

第一次打美罗华，我格外的谨慎。因为据说很多人会出现输注反应。护士给上了心率监测的仪器，还有控制滴速的输液泵。在打头一个100mg的时候，速度用的是100，按道理说，这个速度不算快了。可即便如此，我还是出现了输注反应。心跳加速，胸闷，气短，打寒战。一股子冷从骨子里透出来，盖再多的被子都没用，一时间，全身跟筛糠一样，大汗淋漓。叫了值班医生，马上停了美罗华，注射了抗过敏针，很快就缓解了。过了大半个小时，接续打美罗华，就很顺利了。打完600mg的美罗华，第二天打环磷酰胺，长春地辛和泼尼松。同样的方案，有些地方可能用的是长春新碱。其实是差不多东西，只不过长春地辛的毒性小一些，价格贵一些。打完化疗药，火速出院，因为下家已经在等着我的床位呢。

出院后，回家休息，为了避免感染，尽量不外出少接触人群。非要出门时，戴上口罩。在家时除了正常饮食之外，跟往常一样天天吃“速愈素”和牛尾巴，这些都是据说可以升白细胞的东西。每个星期查一次血常规，基本上没有问题，没有贫血，白细胞和中性粒细胞都正常，我稍微安心了一些。

正常化疗后10天左右是骨髓抑制最严重的时候。这时候，白细胞和中性粒细胞往往会很低，也容易出现感染。对于化疗病人来说，感染是最要命的，不但严重危及生命，花大钱，也容易耽误下一个疗程的治疗，进而影响治疗效果。所以，摆在每一个化疗患者面前的一大课题是如何在化疗期间提升白细胞。网上有很多偏方，比如鲫鱼汤，泥鳅，五红汤等等。我个人用的方法是正常饮食同时加强蛋白质的摄入。比如：速愈素和牛尾巴汤。速愈素是德国雀巢生产的癌症化疗患者专用的营养品，据说能有效提升白细胞。至于牛尾巴汤这是民间偏方。回顾整个化疗的6个疗程，我的白细胞和中性粒细胞仅仅是在最后两个疗程时短暂的低过正常水平，而且也低的不多，这在众多化疗患者中，这种血象已经算是非常理想了。但是，因为没有数据支持，我无法断定就一定是速愈素或者牛尾巴汤的功劳，也有可能是我年轻自身体质较好的缘故。

二疗结果：二疗的结果让我很是欣喜。因为，指标大幅度下降，尤其是igm从之前的70降到42，其他指标也都相应有了降低。这个结果，让我信心大增。但是，考虑到这才第二疗程，而且许多人打美罗华会出现燃瘤反应（发生率高达60%），即出现短暂血IGM水平增高，加重高黏滞血症，冷球蛋白血症及其他相关并发症，继续治疗之后才会降低，所以，我也不敢盲目乐观。

3. 第三疗程（RCOP,美罗华+环磷酰胺+长春地辛+泼尼松）

  第三个疗程跟之前一样，还是RCOP。出乎意料的是，这次的化疗惊人的顺利，没有任何输注反应和过敏现象。住院当天，不但打完600mg的美罗华，连化疗药在当天晚上也都打完了。第二天，一早办出院手续直接回家。说实话，若非不得已，我是真不愿意在病房呆着。倒不是因为担心卫生问题，而且病房的气氛压抑得让人难受。尤其是个个家属都是愁眉苦脸，阴云密布。每个人家里都有各种困难，看多了，听多了，负能量太多。

  回家后继续深居简出，尤其是到了骨髓抑制最严重的那几天，更是连孩子都不接触。我自己一个房间，定期做卫生，保持环境干净。化疗几天后，又很诡异得出现无症状发烧现象，没吃药，挺了几天，除了白细胞和中性粒细胞偏高一些之外，也没什么事。感觉也不像感染。

三疗结果：各项指标继续降低，但是幅度没有二疗那么大。IGM从42降到35，低于我的预期。IGG和IGA也降低了，低于正常水平。不过真是化疗时的正常现象，我倒没有太多担心。

4. 第三疗程（RCOP,美罗华+环磷酰胺+长春地辛+泼尼松）

原本以为四疗会像三疗那么轻松。结果，还是掉以轻心了。三疗没有出现的输注反应，再度出现。第一个100mg的美罗华，速度甚至慢到50，还是过敏了。最后，调到30，慢慢滴，第一个100，折腾了几个小时才滴完。尽管有些波折，但是，基本上还算顺利做完这个疗程。天天吃速愈素，实在腻歪的不行了。牛尾巴更是腻的厉害。但是，为了身体健康只能捏着鼻子吞下去。至于忌口之类的，我专门问过医生，答案是没有什么特别忌讳的。似乎西医对于这些都不太讲究，发物这东西更是中医的概念。

西医不讲究发物。外国人啥都吃还不是活蹦乱跳。这里面有个类似的东西，那就是过敏源的问题。比如:有些人对螃蟹过敏，吃了就各种毛病。所以只能说，这个人不适合吃螃蟹，就算没生病都不能吃，生病就更不能吃，有可能会要命。但是不能说螃蟹是发物。因为，大部分人吃螃蟹都不过敏。但是，古人观察到不少人因为吃螃蟹把自己吃死了的现象，尤其是生病时吃，引发过敏，导致死亡！所以，就把螃蟹定义为发物，基于，中国人“宁可信其有不可信其无”的心态，口口相传，螃蟹就成了发物！事实上，对于那些不过敏的人来说，无论是否生病都能吃螃蟹！螃蟹说:发物这锅我不背！

许多食物，被贴上发物的原因大都因为这个。尤其起生病的人，都有一个心态，“万一是真的呢？”所以，大都不敢试！  古人没有过敏源检测手段，也确实不知道自己对什么过敏。所以，干脆一股脑所有“发物”都不吃。虽然没有效率，但是，从安全角度出发，确实没错。

话虽如此，但是有一样据我所知，化疗患者最好不要吃。那就是柚子。因为柚子和西柚中的成分，会影响药物在人体内的代谢过程，从而改变药效。西柚或柚子能够影响的药物比较多，在一些情况下，会减少药物排出，从而增加药效;而有时候可以干扰药物的转运，所以降低了药效。

Tips：拉矬类的保胃药最好不要和泼尼松一起吃。这个不是护士跟我说的，护士根本没有跟我提这茬儿，或许她自己也不知道。而是我查药物相互影响的资料时发现的，刚好，我化疗后需要口服这两种药。

四疗结果：除了IGM之外，其他的指标基本都正常了。IGM从35降到32，几乎没有什么变化。也就意味着，这个方案的治疗已经进入平台期了。医生跟我商量，打算在下一个疗程加一种比较重的药：阿霉素，也就是经典RCHOP中的那个H。阿霉素分表阿霉素和脂质体阿霉素。后者对心脏损伤小，但是贵到飞起，8000多，且不进医保。前者两千多，还进医保。出于经济的原因我果断选了前者。

5. 第五疗程（RCHOP,美罗华+环磷酰胺+表阿霉素+长春地辛+泼尼松）

传说中的RCHOP来了，仅仅只是多了一个表阿霉素，我坚持了四个疗程的头发终于坚持不住了。表阿霉素又叫红药水，还有个外号叫“红色魔鬼”，属于副作用比较大的药物。照例还是先打美罗华，我原以为都已经打过3次美罗华了，应该不会再过敏了。哪曾想，我在第五个疗程遭受了一次史上最严重的过敏。不但照常打寒战，身上甚至出现大面积的红疹，很是吓人。连值班医生都吓到了，说这种情况很少见。紧急打了两针过敏针之后，把药停了，不敢再打。一直到第二天白天，胡主任来查房，请示了之后，才继续打。打完美罗华已经过了将近12个小时。然后，接着打化疗药。哪怕是事先打了止吐的药，可也挡不住红药水的恶心。这种恶心的状况持续了将近一个星期，才慢慢消失。而掉头发发生在化疗后的两个星期，用手一抓就大把大把掉。整个被窝都是头发。我一怒之下，给剃了个精光，倒也省事。

也就是在这个疗程，我的白细胞和中性历史第一次出现低于正常值。之前出院前，医生就嘱咐过，这次用表阿霉素，骨髓抑制会更严重，最好三天查一次血，如果太低要及时打升白针。好在低的不是很多，远没有到打升白针的地步。

五疗结果：因为用来表阿霉素，IGM从32降到21，效果还是有的。其他指标基本都正常。这种效果只能说不好不坏。因为美罗华用来四个疗程了，这个时候做了一个比较全面的评估，包括再一次骨穿，CT,B超，测myd88等等。是的，我只是做了普通的CT平扫，并没有做很多人都做的PET-CT。为什么不做呢？这里需要给大家科普一下：

PET-CT确实是一种非常优秀以及先进的影像检测手段，再很多情况下其效果比普通的CT检查要详细且精确很多。但是，不是所有肿瘤或者说淋巴瘤都适合用PET-CT来检查。这里涉及到一个PET-CT检查原理的问题。

恶性肿瘤有一个共性，它是人体内的“土匪”，掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞（包括肿瘤细胞）能量的主要来源之一，在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中，恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性，将18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）——这一葡萄糖显像剂注入静脉内，之后，凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无处遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况，PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。

但是问题是很多淋巴瘤，尤其是有些惰性淋巴瘤的代谢很低，性格懒散，根本就不鸟葡萄糖显像剂，不跟它结合，从而无法点亮。举几个例子：套细胞淋巴瘤的摄取比例高达100%，霍奇金型淋巴瘤和弥漫大B淋巴瘤的摄取比例也高达97%以上，这些淋巴瘤的检查就很适合pet-ct，而消化道粘膜相关的淋巴瘤的摄取比例低于40%，小细胞淋巴瘤的摄取比例也在40%-80%之间，这些类型做pet-ct就显得浪费了。而更关键的是，我身上并没有实体瘤，也就是说没有实体病灶。这种情况下，花8000多去做pet-ct，意义就不大了。

评估的结果是，除了IGM，其他指标基本正常。颈部肿大淋巴结消失，有些淋巴结明显缩小。想要CR几乎是不可能的，目前已经达到PR的结果，但是疗程并没有做够，胡主任建议我再做一个疗程的RCHOP看看情况。

6. 第六疗程（RCHOP,美罗华+环磷酰胺+表阿霉素+长春地辛+泼尼松）

其实我是不想做第六个疗程的。5个疗程走来，可谓步步惊心，如履薄冰。就怕感染，尤其是间质性肺炎。而美罗华的其中一个副作用就是间质性肺炎，能少做一个疗程，就少一些风险。不过考虑到胡主任说的那句话，疗程没有做够，我依然尊重专业人士的判断，决定再做一个疗程。想起在淋巴瘤之家曾经看到一篇关于耐药机制的文章，里面提到几种耐药的情形，其中一种就是疗程没够，药量不足。

第六个疗程相对比较顺利，也没有过敏了。平平安安做完回家休息。但是，六疗的结果却让我很不满意，指标没有变化，IGM反而升高了一两点，这意味已经进入平台期了，用这个方案想要再降IGM，已经不太现实了。而事实上，巨球的病，IGM并不是特别重要，在单纯IGM高，而其他体征都不错的情况下，我完全可以结疗了。

胡主任说，给我三种方案：

1.用依鲁替尼（我马上说，太贵太贵用不起）

2.美罗华+沙利度胺3个月一次维持两年（我说这也不便宜呀）

3.观察半年，每个月抽血检查一次，半年内如果有进展，考虑让我进他的PI3K抑制剂实验组。

基于目前的最新的WM国际共识，美罗华在维持治疗中的地位尚未明确。有证据表明，某些患者可能因此受益，但是，可能是基于样本数量不足的原因，大范围内具体数据却没有体现。用美罗华维持或许可以延长PFS时间，但是这两年的生活质量肯定不会有多高，而且，两年下来花费也不少，再加上，延长的时间到底有多长也不明确。所以，最后，我选择了不维持，定期复查观察。