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【严重申明】我只是一个普通的病友家属，完全没有医学背景和医学知识。以下的内容，更多是逻辑方面的思考（可以理解为纸上谈兵），可能和真实的医学实践相比错的非常离谱。希望能起个头，和大家共同探讨这方面的问题。如果有明显的有违医学现实的地方，请大家务必指出，以免对其它病人产生误导。同时，家人是弥漫大B，我的思考也是基于这个病种进行的，里面谈到的内容对于其它病种的病友可能并不适用。另外，这篇文章中谈到的复发是主要指【短期反复】，远期复发不在讨论范围内。
短期复发原因
这个问题在之前 关于弥漫大B复发原因的思考 中已经讨论过，经过这段时间的查阅治疗和再次思考。我更加相信短期内复发大概率就是治疗不彻底而残留的癌细胞造成。理由如下
1） 如若是新出现的癌细胞产生，从变异开始，到形成肿瘤微环境，再到发病，过程需要较长的时间，而且时间分别上也应该是线性的（上篇文中分析过），这些特征均不符合短期复发的实际，所以这种可能很小；
2）若是治疗过程中出现基因变异而耐药，癌细胞会大量复制，那么在影像学和PET上就会有显示，这种情况下应该属于难治不属于这个CR后复发话题的范围；
CR了为什么会短期复发？
先说结论：结疗CR并不意味着体内没有MRD。现实情况是可能有也可能没有，但现有的手段（PET CT等）无法给出答案。（更先进的ctDNA等手段可能会给出答案，但目前技术争议较大，这个话题后期会单独写篇文章阐述）
这个问题主要原因是：现在的评测手段（最主要的手段PET）的检测精度不够。打个比方：一个方队10000人，其中有5000黑衣人，5000白衣人，远距离可以看到黑色或者灰色（PET就会报告有代谢）；但同一个10000人方队，里面只有50，甚至5个黑衣人，剩余全是白衣人，队伍远看上去就是白色的（PET报告无代谢）。如果远看到一个白色队伍，真能确定里面10000人都是穿白衣服的吗？
那么最关键的问题来了，CR后到底有没有MRD呢？如果有在哪里？怎么应对？我认为这三个问题的答案才是解决短期复发问题最关键的点。很抱歉，现有的手段无法给出问题的答案，但是通过逻辑分析，可以找到一些线索。
MRD概率推算
先要对MRD分一下情况：一类MRD随着自身免疫系统恢复，会被免疫系统干掉或者被抑制，不会造成复发；另外一类MRD，自身免疫系统无法解决，会造成复发。第一类MRD不会造成复发这样的结果，在后面的分析中直接归为没有MRD的情况中去；下文中谈到的MRD都会是特指无法被自身免疫系统干掉或压制的，会造成复发的MRD。
以体内有没有MRD，以及治疗前病灶位置-身体其余部位两个维度，可以将CR后的情况分为四种情况。每个病友CR后必然属于其中一种情况
情况1：前病灶无MRD，其余部位无MRD（全身无MRD型） 情况2：前病灶无MRD，其余部位有MRD（仅有转移MRD型） 情况3：前病灶有MRD，其余部位无MRD（仅有原发MRD型） 情况4：前病灶有MRD，其余部位有MRD（既有又有MRD型）
因为现有检测手段的限制无法准确知道属于哪种，可以用逻辑分析和统计数据大致推算每种情况的概率，以下是几个重要推论：
推论1：情况1的概率（全身无MRD型）最大，约等于 5年FPS率（5年无进展生存率） 推论2：其它3种情况概率总和小于（100% -5年FPS率） 推论3：其它3种情况的概率排序是：情况3> 情况4 > 情况2
我的推导逻辑如下，这部分内容很枯燥，但确是这篇文章的最核心分析，推导结论的成立是否，是预测MRD概率以及预测不同维持手段价值的基石，所以希望广大网友可以耐心看看，帮忙对推导逻辑和思维提出宝贵意见，特别是质疑意见，这样可以帮忙去优化推导，得到更有价值的分析：
首先，前两个推论的正确度我是比较肯定的。情况1（全身无MRD型）本质上的就是完全治愈的人群，完全治愈才能到达长期无进展，所以情况1（全身无MRD型）和 5年PFS人群高度重合（现实中可能会出现一些特殊情况，但其概率很低，不会影响整体推论）
同时（100% - 5年FPS率）包括了难治人群，以及非淋巴瘤复发因数而不幸去世的人群，而我们这里分析的是已经CR后的复发情况，所以这些人的比例应该从其它3种情况概率总和中扣除，所以这得到了第二个推论
第三个推论的把握性是不很高。因为这基于一个假设进行的分析，如果假设成立这个推论的正确率就会比较高。反之，这个推论的结论就不好说了。
这个假设是：在治疗过程中（治疗有效），癌细胞转移后并且能存活的概率是相对比较低的。这个假设是完全基于逻辑分析，并没有医学上的数据证明。这个假设可以这样想：在全面严打的前提下（治疗过程中），坏人是在老窝（肿瘤微环境）的“保护”下的逃逸更容易？还是经过全是警察（治疗药物）的道路（血管、淋巴管），跑到一个陌生环境，时不时面对朝阳大妈（免疫细胞）的上门问候，在这样的情况下安营扎寨逃避抓捕更容易？所以我认为，相对于情况3，情况2、4的MRD需要完成转移并存活这个超难动作，它们发生的概率也应该更低。
情况4 > 情况2呢？分析的理由是，情况2是老窝都给端了还能逃掉，这属于超级的逃跑难度，越难的事情概率也越小。
有了这三个推论，就可以大致算算这四种情况的概率了，假设弥漫大B一种方案的5年FPS是60%，那么可以得到以下一个分析模型
情况1（全身无MRD型）， 大约60%； 情况2（仅有转移MRD型），小于13%； 情况3（仅有原发MRD型），大于13%（甚至可能大于20%），小于40% 情况4（既有又有MRD型），小于20%
说明： （1） 以上的计算推论过程比较繁琐，而且又涉及一些假设，限于篇幅就不再展开了，后期会单独出一篇推导思路细节，和大家共同探讨 （2） 以上分析中排除了一些特殊群体（如难治人群等），整个分析仅是一个简化版本，不够精准，最近在查阅数据并思考对特殊人群因数的数据修正思路，希望日后能再出一个更新版本 （3） 新版本可能的修正方向：情况1概率提高，情况2，4概率降低，情况3不确定
对策思考
从作用原理上看，对策可以分为两类：外力直接消灭MRD和依靠外力调节免疫系统，通过免疫系统消灭MRD。第一类主要是常规的治疗肿瘤手段：化疗、放疗、手术切除。这三种手段的可行性分析
手术切除： 优势：1）一旦定位准病灶根除最彻底；2）风险、副作用可以相对精准评估； 风险：1）手术风险（包括手术中造成转移）； 局限：1）适用人群有限，只适用病灶数量少且易于取出的人群；2）仅适用于情况3，对情况2、4完全无效 评价：在对MRD位置不明的情况下，这个思路就是赌，赌中了正收益极高，赌错了正收益为0。 放疗：和手术切除都是针对局部清除，相比于手术切除的适用人群要广一些，而且没有手术可能造成手术中转移风险，但是它却多了一些远期放射性的风险（这种风险是很难评估强弱的）。
化疗： 优势：1）不用考虑是2，3，4哪种情况；2）适用人群最广 风险：1）化疗本身的副作用 局限：1）不确定性高（是否有效？用什么方案化疗？等问题） 评价：自体移植可以看做这种方式的一个特殊代表，在对情况2、3、4全面覆盖的情况下，也没能达到非常突出的正面效果。这从侧面反应出上述的不确定性——化疗是否有效？ 第二类方案：主要是依靠外力调节免疫系统，通过免疫系统消灭MRD。这类思路里面最典型的就是结疗CR后服用各类免疫调节剂，抑制剂药物维持。目前这类方式采用的较多但是争议也很大。一方面这类药物本身的副作用相对明确，但是对于减少复发的正作用没有多少数据支持。另外，我认为还有一个潜在的，可能更重要的点被忽视了——这些调节剂、抑制剂会对免疫系统造成怎么样的改变，这些改变真的是对人体有益的吗？
免疫系统非常复杂，目前人们的认知还是非常有限，或许我们知道某些调节剂，抑制剂可以调控某些靶点，某些信号通路（针对杀伤MRD有效），但是这些调节造成其它正常细胞往什么方向调整？这些调整对身体有益还是有害？这种认识、研究太少了。这方面还有很大的研究空间。
相比于上述“外力直接消灭”MRD的思路，调节免疫间接杀伤MRD的思路的不确定太多：正面效果不确定、负面效果也不确定、对身体免疫系统的影响也不确定。所以这类方式的评估收益比就更难了。
这里要申明一点，我并不反对这类思路，相反我认为调节免疫间接杀伤MRD的思路是未来的方向，但必须有一些前提——这种调节要原理路径清晰，调节靶点可控（最好是针对肿瘤细胞的特异性靶点调控）的前提下进行。但目前的这块上认知还是太有限了。
概率 与 0或1
今天的内容涉概率的问题，有些网友会说对于个体而言不是1，就是0，思考这些概率有什么意思呢？我是这样看的：事情发生了，明确了，确实就是0或1，但是在结果揭晓之前，一切都是概率。医生在选择方案时，胜率高一定是其中最重要的考量之一，这不正好说明概率很重要吗？
对于CR后要不要巩固，怎么巩固一直争议很大。这本质上其实就是在各种赌（有人赌不会复发，有人赌吃某些药可以降低复发率等等）。即便什么都不做，也是在赌不复发。既然不可避免的要参与这场赌，研究胜率高的下注不是很有必要么。
计划探讨
我家的情况：家人70岁，弥漫大B，非生发中心，双表达，3期，IPI 2分，pola-r-chp方案，中期2分CMR，最近一直在考虑是不是要维持治疗，上面谈的内容也是针对这个问题的思考而展开的。这里谈一下我们的想法和分析逻辑，希望各位网友，大佬们，@橙色雨丝 @常春藤2027 @土豪gold 能帮忙提提看法意见，万分感激。
1、 考虑手术切除，虽然家人是3期，但病灶数少且位于浅表，具备取出条件。如果上述分析概率是正确的话，手术可以提高10+% 彻底治愈，这还是很诱人的。并且手术后还有一个优势——用取出的组织做治疗的深度评估，这是其它选项都不具备的。虽然手术有风险，但这种风险是可以比较精准评估的，而不像其它方案的很多风险是远期的，或者不明的，副作用评估要难的多。
2、如若手术难度大无法操作，可能会考虑放疗作为替代。目前对放疗的杀伤度及远期副作用都有顾虑，并且人也要吃不少苦，这一点目前还在研究中
3、化疗（自体移植），暂不考虑（不是因为年龄问题），副作用大且人很遭罪（这里说的人遭罪是根据个人情况而定的，比如在无菌仓里面呆20多天，对我家人就是超级困难的事情，但这对其他人来说可能根本不是事，所以这种“风险”需要因人而异的评估），还有免疫恢复期中可能会遇到各种想不到的问题。相较于pola方案的提升率并不是非常高（大概20%上下？），感觉不值得冒这个险。倾向于自体移植作为治疗方案，而非巩固方案。
4、药物控制，会考虑（特别当其它方案都无法执行时），目前最各种药物在研究中
这是我现在的一个想法，也请大家帮忙提提宝贵意见，或者大家有什么其它想法也可以多说说，相互学习。
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