【方案求建议】乳腺单发弥漫大B，MYD88单突变，加BTK的考虑

Verona · 发表于 2023-10-19 18:39:33

【患者情况】
37岁，女性，乳腺单发弥漫大B，单一病灶。IPI评分0。北京协和治疗。

【病理结果】
同个切片在东肿、协和、高子芬做了病理，各自略有不同，共性是
高侵袭性：ki-67都80-95%，SUV 37.8
双表达：c-Myc 40%-60%+，Bcl2+，Bcl6+
P53+强表达

【FISH及基因】
FISH：CMYC、BCL2、BCL6均未显示易位
NGS：MYD88突变（丰度50%）。另提示CARD11突变。CD79B无突变。

【治疗方案】
一疗未出fish结果，考虑高侵袭和P53，用了POLA+R-CHP。目前第六天，肿块在次日已明显消失。
今天拿着结果找医生，认为也属于MCD亚型，说加BTK比加POLA重要得多，一来年轻早期POLA有点过度，表示乳腺大B在协和基础R-CHOP治愈率也有70%+，二来BTK对中枢预防有益（但仍表示需要补充大剂量甲氨蝶呤2次预防）。
后续方案调整为不用POLA，过了骨髓移植期开始服用BTK（具体哪个药下周才开），3疗后中期评估，做满8次化疗。

看论坛学习，发现单一MYD88突变，CD79B无突变（以及CARD11突变），BTK会容易耐药，求助 @橙色雨丝 @战斗先生，这个方案调整除了CNS预防，对治愈率本身是否有影响？如果在BTK里面选择，哪个药会更匹配我的情况？

非常感谢！！！

NGS结果

东肿病理

高子芬病理

协和病理

勇敢曼曼 · 发表于 2023-10-19 20:35:30

你的思路很清晰，希望他们能帮到你，我也是乳腺弥漫大b

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勇敢曼曼 · 发表于 2023-10-19 20:36:38

再说一句，你现在的已知的病理显示你只用R-chop不行

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Verona · 发表于 2023-10-19 21:29:47

勇敢曼曼发表于 2023-10-19 20:36
再说一句，你现在的已知的病理显示你只用R-chop不行

谢谢，我也是有点担心RCHOP压不住，但医生倾向于POLA在这个年纪分期获益不显著，不希望过度治疗，我也比较纠结。我也看了你的帖子，你很坚强很勇敢！我们都一定可以打怪成功！

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向日葵守护者 · 发表于 2023-10-19 22:16:52

个人感觉三份病理差的蛮多的
1.首先高级别非特指型和弥漫大B非特指型这个先明确，重要性不一样
2.三份病理均指向不是双表达，myc≧40%&bcl2≧70%
3.BTK建议泽布替尼
4.你计划应该是要移植的吧？

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jymm2022 · 发表于 2023-10-19 22:56:48

可以考虑用96小时方案，我妈和你类似。双表达。没用btk

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勇敢曼曼 · 发表于 2023-10-19 23:18:38

Verona 发表于 2023-10-19 21:29
谢谢，我也是有点担心RCHOP压不住，但医生倾向于POLA在这个年纪分期获益不显著，不希望过度治疗，我也比较纠结。我也看了你的帖子，你很坚强很勇敢！我们都一定可以打怪成功！

我复发了，重新再来

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橙色雨丝 · 发表于 2023-10-20 10:19:46

关于POLA-R-CHP，理论上说批准的适应症是IPI评分2及以上的大B患者，所以，低危患者不用也没有问题，毕竟没有临床证据证明比R-CHOP有更高的疗效。

橙色雨丝 · 发表于 2023-10-20 10:30:37

关于R-CHOP+BTK，确实有一些研究揭示CARD11突变是耐药机制之一，但是这些研究都是基于伊布替尼做的，其它BTK抑制剂是否同样适用，尚不明确，理论上说应该是一样的。另外，由于BTK抑制剂尚未批准大B的适应症，所有相关研究的样本量都不大，都不是高级别的证据。在国内ZR-CHOP方案（R-CHOP+泽布替尼）的研究中，可以看到，CARD11突变的患者，在ZR-CHOP方案治疗下，5例患者有4例取得了CR，1例是PD，效果还可以，但这并不足以说明加入泽布替尼后提高了疗效，也不说明CARD11突变没有影响泽布替尼的疗效，只能说这个方案值得进一步的研究和探索。

战斗先生 · 发表于 2023-10-20 11:23:13

从就医背景来看，从名气最大的肿瘤医院转到名气最大的综合医院，患者/家属肯定是100%听主治的安排了。
目前的主治大夫根据所有的检查对疾病的理解也是一个角度，给出的方案也是他/她认为的患者与医院都可以接受的方案。
在此前提下：患者/家属可以提出RCHOP+BTK抑制剂+来拿度胺的建议。请主治考虑
主要是：ki67高、c-myc阈值高（高子芬做出来80%）、协和本院认为病理是高级别B细胞淋巴瘤非特指型、病人年轻、和江苏省人民医院对于病理有高危因素的患者用这个方案20几名患者的数据很理想等。
可以化疗结束48小时后就打长效升白针，然后服用btk抑制剂期间血常规的监测数据化、表格化。如果数值很好，再和主治大夫表达加来拿度胺的需求。

备注：原发乳腺的大B细胞淋巴瘤，分期和ipi评分能鉴别高危组和不能鉴别所有的低危组。事实上单侧乳腺病灶的1期、单侧乳腺病灶+同侧腋窝淋巴结累及的2期，占据总患者的比例起码在85%以上。
单侧乳腺病灶+全身腋窝淋巴结累及、双侧乳腺病灶+腋窝淋巴结淋巴结、双侧乳腺病灶+全身病灶、这些属于四期，肯定高危。但是不代表前面的单侧乳腺病灶的1-2期里面没有高危，这类病情中要看乳腺病灶较大、c-myc高表达(60-80%)和ki67高表达、单打击与双打击、有无tp53突变，有一个就是高危组，治疗强度就要足。

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Verona · 发表于 2023-10-20 12:26:05

橙色雨丝发表于 2023-10-20 10:30
关于R-CHOP+BTK，确实有一些研究揭示CARD11突变是耐药机制之一，但是这些研究都是基于伊布替尼做的，其它BTK抑制剂是否同样适用，尚不明确，理论上说应该是一样的。另外，由于BTK抑制剂尚未批准大B的适应症，所有相关研究的样本量都不大，都不是高级别的证据。在国内ZR-CHOP方案（R-CHOP+泽布替尼）的研究中，可以看到，CARD11突变的患者，在ZR-CHOP方案治疗下，5例患者有4例取得了CR，1例是PD，效果还可以，但这并不足以说明加入泽布替尼后提高了疗效，也不说明CARD11突变没有影响泽布替尼的疗效，只能说这个方案值得进一步的研究和探索。

非常感谢！！！针对MCD患者使用R-CHOP + BTK我看到的是瑞金赵教授团队使用奥布替尼的研究，CR率的提升还是比较可观（54% vs 85% N=13+13)。对我自身而言，加BTK我基本认同。主要的顾虑还是侵袭性高等因素，是否需要在此之上额外加更强方案。

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Verona · 发表于 2023-10-20 12:36:21

战斗先生发表于 2023-10-20 11:23
从就医背景来看，从名气最大的肿瘤医院转到名气最大的综合医院，患者/家属肯定是100%听主治的安排了。
目前的主治大夫根据所有的检查对疾病的理解也是一个角度，给出的方案也是他/她认为的患者与医院都可以接受的方案。
在此前提下：患者/家属可以提出RCHOP+BTK抑制剂+来拿度胺的建议。请主治考虑
主要是：ki67高、c-myc阈值高（高子芬做出来80%）、协和本院认为病理是高级别B细胞淋巴瘤非特指型、病人年轻、和江苏省人民医院对于病理有高危因素的患者用这个方案20几名患者的数据很理想等。
可以化疗结束48小时后就打长效升白针，然后服用btk抑制剂期间血常规的监测数据化、表格化。如果数值很好，再和主治大夫表达加来拿度胺的需求。

备注：原发乳腺的大B细胞淋巴瘤，分期和ipi评分能鉴别高危组和不能鉴别所有的低危组。事实上单侧乳腺病灶的1期、单侧乳腺病灶+同侧腋窝淋巴结累及的2期，占据总患者的比例起码在85%以上。
单侧乳腺病灶+全身腋窝淋巴结累及、双侧乳腺病灶+腋窝淋巴结淋巴结、双侧乳腺病灶+全身病灶、这些属于四期，肯定高危。但是不代表前面的单侧乳腺病灶的1-2期里面没有高危，这类病情中要看乳腺病灶较大、c-myc高表达(60-80%)和ki67高表达、单打击与双打击、有无tp53突变，有一个就是高危组，治疗强度就要足。

很清晰！！感恩！！！
最开始以为乳腺癌在东肿做检查，确诊后东肿的大夫只能在医联体住院，在保险、速度和环境综合考虑转到了协和。
求问来那度胺在这里面的价值，主要是加强用药力度来抵抗几个不利因素吗？相当于和美罗华一起R2用力，代价是更大程度的骨髓抑制。
目前一疗结束未打升白，医生说第一次先密切观察，二疗前口服BTK。

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橙色雨丝 · 发表于 2023-10-20 13:03:05

Verona 发表于 2023-10-20 12:26
非常感谢！！！针对MCD患者使用R-CHOP + BTK我看到的是瑞金赵教授团队使用奥布替尼的研究，CR率的提升还 ...

你说的是Guidance-01研究，这项研究中用的应该是伊布替尼，而且亚组分析未发现年龄低于60岁，IPI中低危的患者有显著获益，还是因为病例数太少的原因，亚组分析没有足够的power来判定到底有没有获益，所以只是探索性的分析，但应该可以认为，部分MCD患者对BTK抑制剂非常敏感，以至于提高了整个MCD亚组的生存率，但是精确的描绘出这部分患者的分子遗传学特征，还需要做大量的工作，因此，绝不是一个简单的85%对54%的问题。

Verona · 发表于 2023-10-20 13:14:06

向日葵守护者发表于 2023-10-19 22:16
个人感觉三份病理差的蛮多的
1.首先高级别非特指型和弥漫大B非特指型这个先明确，重要性不一样
2.三份病理均指向不是双表达，myc≧40%&bcl2≧70%
3.BTK建议泽布替尼
4.你计划应该是要移植的吧？

病理我已经放弃纠结了，毕竟没有客观金标准，目前主要按高子芬的来辅助判断
移植没有在主治沟通的方案里，需要3疗后中期评估。目前协和要求做满8个化疗，我理解按这个走完不会建议移植。这个问题后面再考虑了。

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Verona · 发表于 2023-10-20 13:15:23

橙色雨丝发表于 2023-10-20 13:03
你说的是Guidance-01研究，这项研究中用的应该是伊布替尼，而且亚组分析未发现年龄低于60岁，IPI中低危的患者有显著获益，还是因为病例数太少的原因，亚组分析没有足够的power来判定到底有没有获益，所以只是探索性的分析，但应该可以认为，部分MCD患者对BTK抑制剂非常敏感，以至于提高了整个MCD亚组的生存率，但是精确的描绘出这部分患者的分子遗传学特征，还需要做大量的工作，因此，绝不是一个简单的85%对54%的问题。

明白，很清楚，感谢雨丝大神！

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向日葵守护者 · 发表于 2023-10-20 14:03:51

战斗先生发表于 2023-10-20 11:23
从就医背景来看，从名气最大的肿瘤医院转到名气最大的综合医院，患者/家属肯定是100%听主治的安排了。
目前的主治大夫根据所有的检查对疾病的理解也是一个角度，给出的方案也是他/她认为的患者与医院都可以接受的方案。
在此前提下：患者/家属可以提出RCHOP+BTK抑制剂+来拿度胺的建议。请主治考虑
主要是：ki67高、c-myc阈值高（高子芬做出来80%）、协和本院认为病理是高级别B细胞淋巴瘤非特指型、病人年轻、和江苏省人民医院对于病理有高危因素的患者用这个方案20几名患者的数据很理想等。
可以化疗结束48小时后就打长效升白针，然后服用btk抑制剂期间血常规的监测数据化、表格化。如果数值很好，再和主治大夫表达加来拿度胺的需求。

备注：原发乳腺的大B细胞淋巴瘤，分期和ipi评分能鉴别高危组和不能鉴别所有的低危组。事实上单侧乳腺病灶的1期、单侧乳腺病灶+同侧腋窝淋巴结累及的2期，占据总患者的比例起码在85%以上。
单侧乳腺病灶+全身腋窝淋巴结累及、双侧乳腺病灶+腋窝淋巴结淋巴结、双侧乳腺病灶+全身病灶、这些属于四期，肯定高危。但是不代表前面的单侧乳腺病灶的1-2期里面没有高危，这类病情中要看乳腺病灶较大、c-myc高表达(60-80%)和ki67高表达、单打击与双打击、有无tp53突变，有一个就是高危组，治疗强度就要足。

单侧乳腺病灶+双侧腋窝累及属于哪种呢？

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