男性，59岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年9月26日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男59岁，身高177cm

2015年中旬因左侧鼻腔内有恶臭分泌物流出，且伴有左边脸肿大情况吃了消炎药减退，后分别到口腔科，耳鼻喉科治疗，耳鼻喉科做了1个手术，鼻息肉割除，左侧后面的牙根侵入鼻腔，手术中也做了处理。后好转出院，偶尔有炎症的时候就会出现异物流出，但是情况很少很少，一年就几次，炎症消下去就好了。

2016年中旬因胸闷住院做了支架，做了以后身体就很正常了，2年内无任何情况发生！（淋巴瘤住院期间心血管科复查正常，不用特别处理）

2016年左侧最后1颗牙总是有炎症，考虑拔牙，但是因为淋巴瘤没敢拔牙。

家族遗传高血压病史。一直在服用药物控制效果较好,无不适！

2018年3月开始腰疼，食欲锐减，盗汗严重（衣服湿透），低烧 ，血压低70-90.20多天，体重减轻20斤左右，期间基本不吃饭。

2018年3月21日pet/ct检查，双侧肾上腺SUV最大值36，左右病灶大小分别为8.3cm*12.5cm,7.7cm*9.7cm.腹膜后以及右侧腹腔多发结节摄取增高灶，SUV最大值30.9,3月26日活检穿刺，3家医院病理诊断结果为弥漫大B淋巴瘤，其中江苏省人民医院诊断为CD19+++,CD22+,CD10-，BCL6+,MUMI+,BCL2>50%,CMYC>40%,pd1-,pdl1<5%,

原位杂交EBER-,结合HE切片，本例为恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞性， 非生发中心，安徽省立医院CD10-,BCL6+,MUM1-,CMYC(+,50%)CYCLIND1-,CD5-,BCL2-考虑为生发中,蚌埠医学院病例报告CD3-,CD20++,CD43+CD79a-,Pax-5+,ki-67(+,70%),CD21-,CK-,VIM+.病理诊断详细情况一并附上。

2018年3月25日在去上海就诊途中，因为昏迷送当地医院抢救就诊，考虑是长时间不吃饭的原因导致，因为送医院的路上就耽误了40分钟，如果是心梗的话可能人就走了。

3月26日-4月6日  R（600mg）CHOP方案化疗  化疗前LDH值大于2150.人的状态明显改善， 行动自如。  

4月21日-5月1日  R（600mg）CHOP方案化疗  化疗前LDH值264.人的状态明显改善，行动自如。

5月14日-5月23日 R（600mg）CHOP方案化疗  化疗前LDH值388.人的状态明显改善，行动自如。  

6月5日-6月16日  R（600mg）CHOP方案化疗  化疗前LDH值693.人的状态明显改善，偶尔出现腰疼。行动自如。  

6月28日-7月7日  R（600mg）GDP方案化疗   化疗前LDH值801.出院时人的状态较差，因LDH值不断升高，主治医生在未评估的情况下，单纯看这个指标后更改了二线方案。行动稍有迟缓。

7月19日-7月26日 未化疗，做评估， PET/CT，LDH928,人状态还可以，行动自如，主治医生评价为PR，详情麻烦主任查看PET/CT报告 后转院到江苏省人民医院做进一步治疗。PET/CT纵膈未见病灶，左右两侧肾上腺病灶分别为7.7cm*8cm,5.9cm*3cm.7月30日-8月6日 R(700mg)+GOD方案化疗+来那度胺25mg吃7天 化疗前LDH值818，做了骨穿，腰穿，中枢预防，出院时状态尚可，但是回家后从第二天开始基本属于卧床状态，长效，短效升白针打后第三天明显改善，食欲正常，状态比较好！可以爬个小山。

8月22日-8月28日 R(700mg)+GOD方案化疗+来那度胺25mg吃7天 化疗前LDH值463，做了腰穿，中枢预防，出院时状就比较不好，基本要搀扶才能行走，回家1个礼拜，卧床，食欲很差很差。一周时间体重锐减10斤，后长效，短效升白针，1个礼拜的时间体重从150斤减到140斤，非常害怕人。一周后状态恢复，用了一周的时间体重从140又恢复到150斤。状态非常好！

9月11日-9月14日 未化疗，做评估，LDH569,做了腰穿中枢预防，因为视力下降到眼科就诊，眼科检查拍片后显示无异常，且视力尚可，只是和之前对比自我感觉模糊了一些，后开了眼药水，滴了几天视力恢复正常。

后因不放心，又做了脑补磁共振，报告无异常。CT平扫显示和5疗结束后无明显改善或则恶化。后主治医生又做了活检，目前活检报告仍为弥漫大B，非生发中心，又在医院的介绍下，做了1个临床个别化医疗肿瘤基因检测，后主治医生建议用R(700mg)-MINE方案化疗+来那度胺25mg吃10天，但是做为病人家属，6,7疗未见效，跟主治医生沟通可否采取R(700mg)+来那度胺25mg吃10天+伊布替尼4粒连续吃。

主治医生回复无法判断2个方案哪个方案更有效，后采取了R(700mg)+来那度胺25mg吃10天+伊布替尼4粒连续吃。目前吃药3天，人无明显异常，状态很好，血象未查。CT显示9.8CM*9.3,5.4*2.7CM，从对比5疗后我自己计算好像比以前大，但是主治说他和CT房的人沟通计算，比五疗稍微小一点点，但是也是属于难治，没什么太大改变。

病人从1疗后就没有发烧情况发生，中间偶尔呕吐过4-5次，次数不多。无盗汗情况，偶尔有虚汗。男59岁，身高177cm第一次PETCT体重较前少了20斤，为160斤，7疗后体重152斤。从三疗往后就有几天食欲锐减的情况发生。

疑问

1、请主任查看一并附上的资料对目前情况做个判断，给出后续治疗方案？

2、因为病人在七疗后一周状态极差，一周后恢复，针对这样的情况有没有其他副作用较小的方案尝试，比如每周美罗华打，打四周，后面没两个月打一次美罗华，中间来那度胺+伊布替尼，或者PD1,还是CART？顺序是怎么样的，我目前8疗只打了美罗华700MG+来那度胺+伊布替尼 ，状态很好，但是恐难长久，只是修养身体，等待主任给于更好的方法方案解决？

3、针对专家给出的方案，有无推荐的医院?目前病人状态很好，能吃能睡能走,中间一直没有发烧感冒过,病人戒烟戒酒已经好几年了,在没发病之前很久就戒了。

答复
1、本例发病特点，病灶在结外器官分布明显，如双侧肾上腺，多发骨骼；另一特点是病灶分布较广横膈两侧，纵隔、腹膜后均有受累。虽然不是双重打击，但是临床治疗反应不是很好，治疗已经7疗仍没有达到完全缓解，这些信息提示本病侵袭性强，预后不好。

2、经过多次化疗，病人体质已经明显收到影响，免疫功能和造血功能均下降明显，目前病情没有缓解，继续治疗走化疗之路不是很容易，出来身体耐受差之外，也缺少行之有效的治疗方案。雷那度胺、伊布替尼这些药物能短暂控制病情，不能有效的长期缓解病情，并且有造血受抑的副作用。因此建议探讨其他有效治疗方案。已经证实PD1对于普通弥漫大B细胞淋巴瘤治疗反应不好；CART细胞治疗有许多临床研究正在开展，对于难治和复发的病例有许多成功的治疗报告，有效率和长期缓解率都比较满意。目前这项治疗逐渐和自体造血干细胞移植并列，并且这项治疗对于身体免疫和造血功能影响不大。如果有条件可以考虑参加这项治疗。目前国内有许多单位仍在招募病人，如301，武汉同济医院等。

3、如果参加我们医院的CART细胞治疗，有些条件需要了解；如有乙肝、丙肝病史者不能参加，三个月之内最好没有使用美罗华，参加治疗前需要有近期的PETCT检查，有近期的穿刺病理检查（这一项检查可以入院后再做）。没有肺部和肠道的病灶受累，全身情况尚好，能基本正常生活。

如果有意参加，可以来我院门诊联系和咨询。

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