战斗道:滤泡淋巴瘤五座大山之发生了组织学转化

战斗先生 · 发表于 2022-9-18 11:27:24

战斗道:滤泡淋巴瘤五座大山之发生了组织学转化
1)、由滤泡淋巴瘤转化而来弥漫大B淋巴瘤的病理特点
滤泡淋巴瘤通常的免疫表型，CD20+、CD3-、CD10+、BCL6+、BCL2+(低级别几乎阳性表达，高级别滤泡淋巴瘤有一定比例阴性)、MUM1(多数患者阴性，少部分患者阳性)、KI67(一般20%-40%)；
也有部分滤泡淋巴瘤病人是CD10-,BCL6+；
首先，从免疫组化看不存在CD10与BCL6同时阴性的滤泡淋巴瘤。
细心的患者及家属或许会发现，滤泡淋巴瘤的免疫组化和弥漫大b淋巴瘤生发中心亚型可以除ki67和c-myc阈值可能不同外，其他的免疫组化可一模一样；也确实滤泡淋巴瘤转化而来的弥漫大b有很高的比例就是转化成生发中心来源的弥漫大b；少部分患者由于一开始是CD10-、BCL6+，以及转化后MUM1出现阳性，那么根据汉斯法则认为是非生发中心，但是如果做全基因表达谱或者查二代基因测序套餐，依然不排除还是和滤泡淋巴瘤“同宗”。

2)、如何判断滤泡淋巴瘤发生了组织学转化？
分两种方式:
第一种、病理证实。
第二种、没有病理证实，临床医生高度怀疑发生转化。
由于部分病人的淋巴结侵犯是在腹部深度，活检困难；当出现以下情况需要高度怀疑或者警惕:
1、乳酸脱氢酶飙升；
2、病人经过多线治疗；
3、化疗前有1处或者几处的SUV明显比其他区域高很多，比如20-30及以上，而活检或者穿刺的并不是最大的SUV处；
4、治疗后多数淋巴瘤病灶缓解，但剩1-2处SUV明显很高；
5、典型的滤泡淋巴瘤4期侵犯的结外器官是骨髓或者骨。当出现侵犯其他结外器官时，也要警惕，比如:肝、肺、肾上腺等部位。
6、病人的病情显然不符合惰性淋巴瘤特点等。

3)、滤泡淋巴瘤发生了组织学转化，是否代表了基因突变也一定发生变化?
国内不管患者的经济条件如何，笔者没有碰到一个病人看到过自己的病变标本的“全基因表达谱”，这一块只能依靠国外的一些研究；国外研究说:滤泡淋巴瘤1-2级的基因表达谱和转化后的弥漫大b的基因表达谱不一样。
如果从二代基因测序层面来看，也有部分病人虽然发生了转化，但是二代基因测序的突变基因还是滤泡淋巴瘤常见的基因突变；也有人二代基因测序的突变基因在滤泡淋巴瘤常见的突变的基础上增加了几个、亦有完全看不到滤泡淋巴瘤常见突变基因的转化。
我有过猜想:不排除少部分初治患者，可能转化只是病理HE切片形态学更恶性一些以及ki67更高一些，其主要的生物学行为还是类似于滤泡淋巴瘤。
当然就算有，这也是极低比例。多数发生了转化的病人一般都有上述第二问题中6条之一或全部。

4)、滤泡淋巴瘤发生了转化的预后如何；
这个问题要从以下几个纬度来说
第一、病理纬度
部分早期病人可能是伴IRF4重排的大B、成人患儿童型滤泡淋巴瘤、低级别滤泡淋巴瘤(滤泡与弥漫混合型)被误诊、还有病人原本是经典的弥漫大b中HE切片形态学是部分滤泡结构破坏被误诊了滤泡淋巴瘤转化而来的大B。
也就是说，病理要确诊。
第二、何时转化；
分:化疗前转化、化疗中转化、化疗后转化；再细分的话比如化疗前转化，又可以理解观察了若干年转化和观察了几个月就转化等。
第三、转化后的病情；
这些从分期、肿瘤负荷、有无结外器官侵犯等角度分析。
第四、有没有用过chop方案；
分:没有用过chop方案和用过chop方案。
这样的梳理有利于找出低危患者、高危患者。

5)、滤泡淋巴瘤的观察、等待会不会增大转化的风险？
这个也不能用“会”或者“不会”来回答。首先，必须是医从性很强的患者；那些因为恐惧、听说滤泡淋巴瘤有观察等待一说，明明达到了治疗指针依然拖到症状特别严重，不得不治疗的，其观察、等待，必然会增大转化风险。
类如经典的1-2级滤泡淋巴瘤，确实符合观察、等待条件的，严格按规定复查的，达到治疗指针果断治疗的，到实际治疗时发生了转化的概率还是很低的。
但是，从笔者个人的经验看，类如滤泡淋巴瘤3a级、以及基因提示可能转化风险较高(比如TNFRSF14基因)、以及petct的SUV高摄取等，还是谨慎观察、等待。
比如试想滤泡淋巴瘤3a级，随着时间的推移，通过观察等待变成1-2级的概率几乎是不可能的。但是只要在滤泡淋巴瘤3a级的基础上HE切片形态学再恶化一下，变成侵袭高一点的大B倒是有一些概率。

6)、滤泡淋巴瘤发生了转化变成了弥漫大B，是不是意味着可以治愈了？不是都说弥漫大B淋巴瘤是可以治愈的吗？
答案是否定的。首先什么是治愈，可以看笔者以前写的文章。
比如:在论坛里，偶有弥漫大B淋巴瘤患者CR若干年后复发，活检证实是滤泡淋巴瘤，已经可以说明这一问题。
而滤泡淋巴瘤转化而来的大B，多数的基因突变(部分是淋巴瘤的驱动基因)还是滤泡淋巴瘤，是存在大B治好了，滤泡复发可能的。
这样的复发的病例，笔者也碰到很多。

7)、滤泡淋巴瘤发生了转化是否要做自体干细胞移植？
这个问题回归到第四条，先找到高危患者；
如果是初治，可以参考弥漫大b淋巴瘤的病理(是不是双表达、ki67)、IPI评分、是不是有重要的结外器官侵犯、年龄、化疗方案、疗效等系统看。

8)、滤泡淋巴瘤发生了转化CR后要不要利妥昔单抗的维持治疗?
首先，滤泡淋巴瘤维持的共识是治疗有效的、低级别滤泡淋巴瘤3-4期的、治疗前是高肿瘤负荷的病人；而高级别滤泡淋巴瘤(或者低级别滤泡淋巴瘤)1-2期的低肿瘤负荷的病人是可以不维持的。
对于滤泡淋巴瘤转化而来的弥漫大b，是不是要维持，可能更多的依靠医生的临床经验和患者意愿和治疗强度；比如:已经转化成双打击，用剂量调整的da+r+epoch足量治疗6个疗程，获得很理想的Cr，这类属于化疗占据绝对作用的，此时再利妥昔单抗维持可能没有必要。
而比如虽然转化了，但是HE切片转化的比例不高、ki67不是很高、suv不是很高、整体看貌似惰性表现更浓一些的病人，化疗cr后，做适当维持也不是不可以。

9)、对滤泡淋巴瘤转化为弥漫大B淋巴瘤的一些思考与展望
对于初治已经明确转化的患者，笔者并不推荐用佳罗华，主要是如遇RCHOP疗效一般、但不是耐药时，笔者碰到过不少病例，通过加来拿度胺或者bcl2抑制剂或者提高治疗强度，从而获得很好疗效的病例。而佳罗华+CHOP再加X，并没有相关临床实验，安全性没有保障。
不过，对于美罗华短期复发的且转化的患者，国内的很多中心已经“默认”的、尝试性的用佳罗华+二线方案进行挽救治疗；从药理来说行得通。
新药方面，pola、CAR-T，均在难治的滤泡淋巴瘤转化的弥漫大b中取得了较好成绩；其他新药类如双抗等，随着药物的可及性的逐步提高，数据会越来越明朗。

最后再说说：具体到某一个具体个人能否通过他/她的免疫组化、基因及病情及petct等，“估计”他/她转化的风险，笔者只能说：有的病例转化是早晚的事、有的病例只存在理论上转化风险事实上不会转化、有的病例确实难以预测。
总的来说，滤泡淋巴瘤转化的弥漫大b绝对不是中位生存期6个月，有一些情况其实是纸老虎，但也有一些情况属于高危（事实上的滤泡淋巴瘤患者死亡的主要原因）；辨别出高危组进而更有针对性的治疗是这类患者的重中之重。

战斗道:滤泡淋巴瘤五座大山之发生了组织学转化

博学多才

一生平安

康复0-1年

站长推荐 /1