王亚非医生解读“弥漫大B非特指型的分层治疗及自体移植的意义” 弥漫大 B 细胞淋巴瘤 （以下简称 DLBCL） 是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，非特指型（Not Otherwise Specified）又占其中的绝大多数。因此对于DLBCL非特指型（以下简称DLBCL-NOS）诊治的研究无疑对整个侵袭性淋巴瘤具有重要的借鉴作用。今天我们就来谈谈DLBCL-NOS：双打击、ABC型和GCB型的分子分层治疗及自体移植（ASCT）所具有的意义。 内容梗概 1、双打击淋巴瘤 约2%-11%的DLBCL患者同时存在MYC和BCL2或BCL6基因重排或异位（必须是FISH检查），具有这种特点的患者疾病侵袭性非常高，且多见于GCB亚型，即使采用含美罗华的化学免疫治疗或使用ASCT，这类患者的临床结局也仍然很差，2年PFS率仅有30%-40%，这部分患者被称为“双打击”淋巴瘤（如果是仅免疫组化MYC和BCL2阳性则称为“双表达”，这里需要提醒大家一点，不是说只要组化MYC+和BCL2+就叫双表达，这里的MYC+和BCL2+是有一个cut off值的，一般情况下MYC阳性率40%以上、BCL2在50%-70%以上才符合双表达定义，这一点跟乳腺癌的Her2阳性表达的定义很像，所以临床大夫一定不要一看到组化MYC+就大惊小怪，一定要看阳性率！）。
目前针对这部分患者的研究资料多是回顾性分析，所以没有一个统一的治疗方法，NCCN指南的建议也是高强度化疗+ASCT一线巩固治疗。
高强度化疗方案的选择：对于初治患者来讲，近年来的两项大规模回顾性分析都显示，采用R-DAEPOCH方案治疗的“双打击”淋巴瘤患者其PFS要显著长于其他方案。对于复发难治患者来讲，化疗方案的选择目前没有定论，但现阶段一批针对MYC和BCL2的靶向药物已经进入临床试验阶段，或许这会是这部分患者的新希望。
ASCT的地位：初治患者建议一线ASCT巩固治疗；而CORAL研究发现MYC+的复发患者即便行ASCT也不能获益，说明复发患者仅仅ASCT作为一线巩固强度也是不够的，对于一些合适的患者可以尝试异基因干细胞移植（allo-SCT）作为挽救治疗。
在这里想多谈一些，现阶段FISH检查那么贵，很多病人都做不起，那么什么样的病人医生要强烈要求他们去做FISH检查呢？ 美国的一些大的癌症肿瘤中心包括国内的一些高水平医院建议所有的DLBCL患者都进行MYC基因的FISH检测，如果阳性则进行BCL2和BCL6的FISH检测；如果一个FISH都做不起，是否可以免疫组化发现MYC阳性再建议患者去做FISH呢？答案是可以但是会漏掉部分病例。“双打击”多见于GCB亚型，而“双表达”多见于ABC亚型，二者虽有交叉，但交集并不大。也就是说“双打击”的病例免疫组化MYC阳性者并不一定多见，而免疫组化MYC阳性者很可能重排是阴性。所以，即便患者经费紧张，那么有以下几种情况时仍然强烈建议进行MYC和BCL2的FISH检测：临床表现高侵袭性、Ki-67较高、免疫组化MYC阳性、中枢侵犯等表现。 2、非GCB型（非生发中心来源） 对于非GCB亚型患者来讲，RCHOP方案疗效不如GCB型理想。 NF-kb信号通路在这类患者中处于活化状态，已有临床试验证明针对该信号通路的药物如硼替佐米和雷利度胺可以改善这部分患者的预后，但仍需要进一步临床试验来验证。 分子时代，对于非GCB患者来讲，靶向药物一线联合RCHOP的研究结果可能改写该亚型的整体治疗策略。至于ASCT的价值可能要看新型靶向药物联合RCHOP作为诱导治疗后对患者疗效提高的程度了。 3、GCB型（生发中心来源） 对于GCB型来说，RCHOP已经取得了非常好的疗效，尤其是将“双打击”从这一组分离出去之后，其疗效可能会进一步提高。
因此，分子时代，对于GCB型患者，ASCT的地位则进一步降低了。 4、自体移植对于弥漫大B非特指型的意义 首先还是说复发/难治患者，对于这些病人到底是采用含有美罗华的二线化疗方案治疗有效呢还是采用ASCT挽救治疗更有效呢？目前没有这种随机对照研究，所以也无法正面回答这一问题。但EBMT2012回顾性分析显示，复发患者接受ASCT后达到完全缓解的时间要长于单纯化疗诱导后的缓解时间，这从一个侧面反映出，ASCT对于复发难治患者仍是有肯定意义的。 对于初治患者，著名的SWOG9704 试验对DLBCL进行了详细的亚组分析，发现一线ASCT巩固可以使IPI中-高危/高危患者的PFS获益，而高危患者更是获得了OS获益的欣喜结果！ 因此，复发难治患者ASCT作为巩固治疗的地位依旧岿然，NCCN指南将其作为2A（达到部分缓解者）或1类（达到完全缓解者）推荐；对于初治患者，一线ASCT巩固治疗仍然是可以使中-高危尤其是高危患者获益的。 对于双打击患者来说，ASCT具有一线巩固治疗的地位，而对于复发双打击患者可能ASCT的力度也不够了，需要探索更强有力的治疗。  王亚非 副主任医师 天津肿瘤医院血液科 专长：恶性淋巴瘤的预后分层诊断与个体化治疗 现任天津市医师协会血液学专业委员会常委，天津抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委。参与编写《白血病》、《白细胞疾病-基础与临床》、《血液病合理用药（第二版）》和《血液病诊治策略》等专著多部。 |
同样的经历 使我们与你感同深受!
这里是病友帮病友一起度过难关的精神家园!
