女性，53岁，滤泡转大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2023-9-19 17:14:26

代问诊于2023年6月27日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

女性，53岁

2022.8.19 医院入院情况：患者体检发现腹腔多发淋巴结肿大5月余，2022.8.19医院体检，腹部超声(示：脾脏实质内多发低回声病灶(不除外淋巴瘤)

2022.9.21行PET/CT示：全身多发PDG代谢增高淋巴结(包括左侧颈部II、VIII区，双侧腋窝、脾门区、腹膜后、右侧髂外血管旁)，脾脏多发PDG代谢增高灶，考虑淋巴瘤，左侧颚扁桃体增大，PDG代谢异常增高，不除外淋巴瘤浸润；2022.9.29行左侧腋窝淋巴结穿刺术，术后病理考虑淋巴结增生；2022.10.9再次行左侧腋窝淋巴结活检，病理考虑淋巴组织增生，B系及T系基因重排阴性；病理切片外送医院病理科会诊，考虑为淋巴组织反应性增生。

2023.2.1 医院行PET/CT：（与2022.9.21本院PET/CT比较）：全身多发高代谢肿大淋巴结复查，左侧颈部Ⅱ、Ⅷ区见FDG浓聚淋巴结（大者左颈Ⅱa区，SUVmax3.5，短径约1.1cm）与前相仿；左颈部Ⅳ、Ⅴ区新增多发肿大淋巴结（较大者Ⅳ区，SUVmax16.2，大小2.0*1.1cm）；左侧腋窝淋巴结活检术后，左侧腋窝见数枚稍大淋巴结（SUVmax1.4，较大者1.0*0.7cm），右侧腋窝、纵隔（8区）见多发肿大淋巴结（较大者右腋窝SUVmax16.4，大小3.7*1.9cm）较前增多、增大，代谢增高；脾门区、肝门区、肝胃间隙、腹膜后（胰腺周围、腹主动脉及下腔静脉旁）、双侧膈脚后、肠系膜及双侧髂外血管旁见多发肿大淋巴结，部分淋巴结融合、分界不清，FDG摄取异常浓聚（摄取较高且较大者位于肝门区及左肾门水平腹主动脉旁，SUVmax分别约20.7和19.9，大小分别4.5*2.4cm和4.6*3.1cm）较前明显增多、增大、代谢增高。与前相仿；

2023.2.6 病理诊断(左锁骨上淋巴结)：淋巴结淋巴组织增生，考虑为淋巴瘤，待免疫组化进一步分析。

2023.2.10 病理会诊（左侧锁骨上淋巴瘤）：淋巴组织弥漫增生，伴结构破坏，考虑恶性淋巴瘤；首选送检原单位加做的组化及原位杂交切片会诊。如不能送检切片，建议加做免疫组化：CD3、CD5、CD20、CD79a、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、MYC、CD30、KI67、P53、CyclinD1，CD21及EBER原位杂交协诊。

2023.2.12病理诊断：（左侧锁骨上淋巴结）侵袭性B细胞淋巴瘤，结合组织形态及免疫组化结果，符合滤泡性淋巴瘤，3b；伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化，GCB型。免疫组化：CD20、CD79a肿瘤弥漫阳性，CD10+、BCL2+，BCL6-，MUM1+、MYC-。KI67高表达，约80%+。P53约80%+。CD21显示FDC网破坏。CD3-，CD5-，CD30-，CyclinD1-。原位杂交：EBER-。

2023.2.14 医院病理诊断补充（左锁骨上淋巴结）弥漫大B细胞淋巴瘤，NOS；细胞学分型：中心母和免疫母细胞亚型；免疫表型：生发中心亚型；肿瘤细胞表达BCL-2和c-MYC，部分肿瘤细胞表达Cyclin-D1。部分区域肿瘤呈结节状生长方式，背景可见滤泡树突网，考虑伴有滤泡性淋巴瘤3B级成分。肿瘤侵及淋巴结被膜外脂肪组织。

2023.2.10 骨髓活检：免疫组化未见明显淋巴细胞增多，请结合临床、骨随涂片及其他相关检查诊断。免疫组化：CD34散在少(+)、CD117散在少(+)、CD61巨核细胞(+)、CD71簇状(+)、CD3散在(+)、CD20散在少(+)、CD138散在(+)、Ki-67(15%+)。

2023.2.14、3.7医院予以G+CHOP方案第1、2疗程。（剂量：奥妥珠单抗1000mg d0、d8、d15，环磷酰胺1.2g d1、长春新碱2mg d1，多柔比星脂质体40mg d1，泼尼松100mg d1）。

2023.3.27医院予以G+CHOP方案第3疗程。（奥妥珠单抗1000mg d0、环磷酰胺1.2g d1、长春新碱2mg d1、多柔比星脂质体60mg d1、泼尼松100mg d1）。

2023.4.15医院行PET/CT：淋巴瘤化疗后复查，对比外院前片（2023.02.01 日PET/CT），左侧颈Ⅷ区（大小0.3cm）、左侧颈Ⅱa区（SUVmax1.5，大小0.5*0.8cm）、左侧颈Ⅳ、Ⅴ区（IV区大小0.4*0.9cm）、右侧腋窝见多发稍大淋巴结（SUVmax0.8，大小0.6*2cm）、左侧腋窝淋巴结活检术后改变周围见条索影（SUVmax0.9）且多发直径小于6mm稍等淋巴结、纵隔 8 区（大小0.4*0.3cm）、（Deauville 评分1～2分）；（纵隔血池：SUVmax 1.6；肝脏血池 SUVmax 2.2）。

2023.4.19 医院予以G+CHOP方案第4疗程。（奥妥珠单抗1000mg d0、环磷酰胺1.2g d1、长春新碱2mg d1、多柔比星脂质体60mg d1、泼尼松100mg d1）。（手足综合症加重）

2023.5.11 医院予以G+CHOP方案第5疗程。（奥妥珠单抗1000mg d0、环磷酰胺1.2g d1、长春新碱2mg d1、多柔比星脂质体40mg d1、泼尼松100mg d1）。

2023.6.2医院行腹腔超声：腹主动脉旁可见数个淋巴结回声（较大约1.2*0.9cm），未见淋巴门结构，CDFI：其内未见明显血流信号。

2023.6.3医院予以G+CHOP方案第6疗程。（奥妥珠单抗1000mg d0、环磷酰胺1.2g d1、长春新碱2mg d1、多柔比星脂质体40mg d1、泼尼松100mg d1）。

2023.6.17附属医院生化：白细胞5.49*10^9/L，中性粒4.14*10^9/L，红细胞3.3*10^12/L，血红蛋白107g/L，血小板184*10^9/L，丙氨酸氨基转移酶28.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶39U/L，谷草酰转肽酶64.3U/L，总蛋白67.5g/L，乳酸脱氢酶626U/L，总胆红素8.51umol/L，甘油三酯1.23mmol/L，a-羟丁酸脱氢酶318.9U/L，C反应蛋白43.96mg/L，白介素-6 34.72pg/ml。

疑问

1、根据患者6疗程的治疗及4.15日PET/CT的评估结果，请主任做出疗效评价？方案是否属于规范治疗？（患者疑问：治疗中有严重的手足综合征和贫血，通过哪些办法可以缓解）

2、患者病理结果，请问主任考虑为滤泡转化弥漫大B淋巴瘤吗？二者的相同和不同是？6.17血检LDH为626+，是否需要干预？

3、接下来的患者是否还需继续治疗，如主任建议治疗，请给出1-2个治疗方案建议？

4、治疗结束后是否需要衔接自体干细胞移植？CAR-T是否在考虑范围中？患者获益如何？若建议，什么时间采干为佳？

5、若不需要移植，之后是否还需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？

6、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项和日常中的建议？是否可以吃中药调理身体，什么时间吃中药最佳？

答复

1、4.15日 PET/CT 的评估结果示代谢援解(mCR)。6疗后LDH626U/L，如排除感染，建议下疗程前复查 PET 和脑液.

2、患者病理仍有滤泡结构，结合病史考虑滤泡转化 DLBCL，如想明确是复合淋巴瘤还是同-淋巴瘤转化，可查滤泡部分理与 DLBCL 部分的 B 细抱免疫组库，来签别其同源性。

3，患者 BCL-2 80%，C-MYC 30-40%，考率为双表达 DLBCL 及泡转化，同时 Ki-67 80%，P53 80%，建议病理完善 NGS。DLBCL G-CHOP 治疗后一线加自体干细胞移植，R-EPOCH 等均可考虑，如有 P53 基因突变，亦应考虑加靶向治疗或 CarT 治疗,因患者多发病变，且 BCL-2 表达较高，建议查脑脊液，最好加中枢预防。目前已完成6疗程，如评估仍 CR，可考虑行自体干细胞移植

4、脂质体阿霉素可引起手足综合征，如患者症状较重可用表阿需素或阿霉素替代，或改用其他非蒽环方案。贫血可请大夫查明营养不良性还是造血抑制所致，针对性治疗.

5一般常用的靶向药有: 来那度胺、BTK、维耐克拉、PI3Ki; 可根据 NGS 结果选择靶向药物移植后进行维持治疗。如 NGS 显示 P53 高突变，建议加 CarT 治疗。患者 PET 显示病变部位包括胰周肾周，结合病理特点，自体+CarT 可能更好。

6、维持时间约 2年，也可外周血CtDNA 监测下决定维持时间。

7、结疗后可以吃中药调理身体，化疗期间吃中药需避免影响血象的药物，

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