女性，66岁，滤泡性淋巴瘤3A级，复发后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2023年3月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，66岁。

2015.5发现腹股沟包块，病理提示为反应性增生；后2月内增大明显(超声显示由1cm增大至3cm)；6.12行CT：双侧腹股沟区淋巴结肿大(左22*15mm,右30*19mm)；左肾结石；肝弥漫性病变。

2015.6.25省肿瘤医院病理诊断：(右腹股沟)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤3A级。免疫组化：CD20及PAX5(+)，CD3滤泡间散在细胞(+)，CD21示增生的FDC网，CD10、Bcl-6滤泡生发中心部分细胞(+),Bcl-2滤泡生发中心(+)，CyclinD1(-)，CD38滤泡内强阳性细胞消失(-)，Ki-67阳性细胞滤泡内>50%，滤泡间约10%。

2015.6-2015.9予以4周期R-CHOP方案治疗(治疗前未做PET-CT)。

2015.7.1北京周小鸽病理会诊：(右侧腹股沟)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，3A级。原单位免疫组化：CD21 FDC(+)，CD20(+)，CD3结节间区(+)，CD10(+)，CyclinD1(-)，Bcl-6(+)，Bcl-2(+)，Ki67(+>50%)，PAX-5(+)，CD38强阳性细胞消失。

2015.9.21(4疗后)省肿瘤医院行PET-CT：右侧腹股沟术后改变；双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结及异常摄取(较大短径约0.8cm)；双肺间质性炎症；肝弥漫性病变；脾大；左肾结石；双侧肩关节周围条形摄取，CT未见明显异常，考虑为肩周炎；脊柱部分椎体退行性变。提示完全缓解。之后进入单药美罗华维持，每三个月一次，共8次，直到2017.8。

2017.8.22 CT：双腹股沟区淋巴结治疗后改变；左肾结石；肝弥漫性病变；双肺未见异常。

2018.8.15 CT：双腹股沟区淋巴结治疗后改变；左肾结石；肝弥漫性病变；双肺慢性炎症。

2019.3.7 CT：双腹股沟区淋巴结治疗后改变；左肾结石；肝弥漫性病变；右肺纤维条索。

2020.9.4 CT：右肺纤维索条；左肾结石。

2021.7.5 CT：腹腔小淋巴结；右肺纤维索条；左肾结石。

2023.2.8无意间摸到颈部右小肿块，进行复查，超声：右颈部淋巴结肿大(12*7mm)；双侧腮腺(右13*7mm,左10*6mm)、左颈部(12*5mm)多发淋巴结；右侧腹股沟术后；双腋下(右26*9mm,左18*9mm)、双侧腹股沟(右19*9mm,左23*7mm)多发淋巴结。查血：β2-微球蛋白1.68 mg/L，碱性磷酸酶169 U/L，乳酸脱氢酶201 U/L，白细胞5.78 G/L，血小板241 G/L，血红蛋白147 g/L。

2023.2.10省肿瘤医院行PET-CT：双侧颈部、双侧腋下、纵隔、腹主动脉旁、肠系膜内、双侧髂血管走行区、双侧腹股沟多发肿大及异常浓聚淋巴结(SUVmax15.1)，脾大伴异常浓聚(SUVmax5.3)，考虑为淋巴瘤；双肺斑索影；左肾结石；脊柱退变。(纵隔血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax3.6)

2023.3.3黑龙江省肿瘤医院病理诊断：(左腹股沟)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，3A级约占60%，2级约占40%。免疫组化：CD20(+)，PAX-5(+)，CD3、CD5滤泡间散在细胞(+)，CD10、Bcl-6滤泡生发中心及部分滤泡间细胞(+)，CD21、CD23示FDC网，Bcl-2滤泡生发中心(+)，CyclinD1(-)，MUM1散在(+)，C-MYC阳性细胞约2%，CD30(-)，Ki-67热点区滤泡内约40%，EBER(-)。心电图：正常心电图。

患者情况：2019年6月脑出血，出血量小进行保守治疗；乙肝小三阳一直服用恩替卡韦，病毒载量控制良好；高血糖近期开始服药，格华止缓释片，可控制在7以下；高血压20年+，一直服药控制良好。

疑问

1、目前患者全身无大肿块，PET-CT中显示的SUVma为15.7，腹主动脉旁，大小1.5*1.6cm，(但腹股沟活检位置的SUV为4.7)主治怀疑转化，但SUV最高处淋巴结过小无法穿刺，还需完善哪些检查排除转化？

2、根据患者最新的病理诊断以及PET-CT结果，目前是否达到治疗指征？请主任出具下一步治疗方案，是否可考虑用苯达莫司汀或来那度胺联合利妥昔单抗？RCHOP是近8年前用过的方案现在如继续用是否还会有效？ 建议一共完善几周期治疗？

3、主治认为佳罗华联合放疗是否可行？美罗华和佳罗华建议用哪一款？区别大否？

4、因患者身体一般状况、心理素质等方面可能无法衔接自体移植，Car-T治疗等经济压力太大目前难以承受，想问主任后续的维持方案有哪些选择？还能再单用靶向药维持么？

答复

1、FL出现大细胞转化需靠病理核实，其他方法无法确诊。从代谢最高处穿刺取病理能较好反映肿瘤进展情况，但结合患者高代谢部位较深、瘤块过小，穿刺困难，可B超密切观察肿瘤进展情况，以判断是否出现大细胞转化。

2、患者最新病理与首次病理相比未见明显进展(Ki-67 等)，骨髓是否受累不详，建议完善骨髓检查。结合 PET/CT 结果，目前尚未达到治疗指征。但考虑(1)穿刺部位SUV值较低不能全面反应肿瘤进展情况，(2)高代谢部位位于腹膜后主动脉旁、肠系膜等部位，(3)患者年龄较大、基础病逐渐增加，(4)此次为复发，可以考虑开始治疗。

3、化疗方案可考虑:RCHOP、BR(利妥昔单抗+苯达莫司汀)等，根据PET缓解情况决定化疗周期，建议至少化疗6周期;结疗后R2或来那度胺维持1-2年。R-CHOP为8年前用过的方案，如继续使用一般还会有效。

4、PET 显示全身多发患病部位，不建议单美联合放疗(照射面积?)。佳罗华疗效略优于美罗华，但因患者肿瘤包块不大，可根据经济情况选择用药。

5、维持方案有多种选择，常用的见第3条，可根据肿瘤缓解情况考虑靶向药单药或双药维持。

6、目前临床较多 FL 靶向药临床实验，如有合适患者好的临床实验也可选择参加。

点击：我也要代问诊

尽力为波拼命

很清晰！

来自苹果APP客户端

心平如水76”

来自苹果APP客户端