代问诊于2022年11月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，51岁
乳腺癌术后。
患者5年前因右侧乳腺癌在医院住院治疗并行右侧乳腺癌扩大切除改良根治术。术后病检：右侧乳腺癌；术后定期复查无不适。
2022.3自感腰骶部间断性疼痛不适，疼痛以活动后及夜间为主，随即到省中医脑病医院就诊，行腰椎MRI：胸9及骶1-2椎体占位性病变，不能排查转移瘤可能。
2022.4.1行全身骨骼ECT：骶骨放射性分布欠均匀。行全麻下行骶骨肿瘤后路探查减压、病灶刮除、植骨重建内固定术。
2022.4.3查血：铁蛋白371 ug/L，D-二聚体2.209 ug/mL，肌酐40.8 umol/L。
2022.4.4 CT：乳腺癌术后改变；右肺上叶尖段微小结节，建议随诊；右肺下叶背段钙化结节；肝多发囊肿；胆囊多发结石。心电图：窦性心律；大致正常心电图。超声心动图大致正常。
2022.4.14医院病理诊断：(骶骨)高级别B细胞淋巴瘤，生发中心型，倾向双打击。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+)，Ki-67(+，局部约90%)，CD21(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(+)，P53(+,部分细胞)，C-myc(+,局部约90%)，CD3(-)，CD5(-)，GATA-3(-)，CD30(-)，CD56(-)，CK(-)，EMA(-)，K链(-)，λ链(-)，MUM-1(-)，EBER(-)。FISH：C-MYC及BCL-2基因重排，BCL-6基因重排倾向阴性。
2022.4.16医院行PET-CT：骶椎术后改变，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大且核素异常高代谢(6.6*4.9cm,SUVmax22.0)，胰腺(SUVmax15.3)、双肾(SUVmax12.2)及全身骨骼(SUVmax22.0)弥漫多发高代谢影，结合临床，考虑淋巴瘤；左侧锁骨上多发淋巴结影，核素无异常代谢，建议密切随诊；双侧基底节区腔梗；右肺上叶多发小磨玻璃灶，直径0.4-0.6cm，核素无异常代谢，建议密切随诊；肝多发囊肿；胆囊多发结石；子宫肌瘤，合并钙化可能；双侧骶髂关节面硬化改变，提示致密性骨炎；右乳腺术后缺如，术区核素无异常代谢，未见明确肿瘤复发征象。
2022.4.19查血：肌酸激酶17 U/L，乳酸脱氢酶2001 U/L，α-HBDH 1551 U/L。
2022.4.21骨髓象：增生减低，原幼淋巴细胞占14%。骨髓活检：全片可见橘红色坏死样为主及黑色固缩的细胞核，造血细胞抑制，部分区域可见纤维组织细胞增生。骨髓流式：C细胞群(红色)为淋巴细胞，占有核细胞的比例17.42%，表达CD7、CD5，其中CD19+B淋巴细胞占淋巴细胞比例为0.58%，比例减低，轻链未见明显单克隆性表达，所选抗体组合中未分见明显异常细胞。诊断为高级别B细胞淋巴瘤IV期，IPI评分4分。
2022.4.25予以第1周期R-CDOP方案化疗1周期，化疗后骨痛好转。
2022.5.17患者TP53提示阳性突变(生物学特征分类为EZB)，故予以第2周期R-CDOP联合地西他滨25mg d1-5方案化疗，化疗后骨痛好转。
2022.5.20脑脊液常规：无色透明，脑脊液球蛋白弱阳性；脑脊液生化未见异常。
2022.6.25予以第3周期R-CHOP+DEC方案(R 600mg d0+CTX 1.2g d1+VCR 2mg d1+多柔比星脂质体20mg d1-3+DEC 25mg d1-5)化疗。
2022.8.17(3疗后)医院行PET-CT：骶1-2椎管扩大，系术后改变；腰4-骶3椎体后方皮下核素代谢增高影(SUVmax3.6)，考虑为术后修复期改变；双肾多发高代谢结节影(SUVmax14.5)，腹膜后包块伴核素高代谢(6.0*4.1cm,SUVmax29.2)，左侧耻骨上下肢(SUVmax30.9)、右侧第2骶孔及左侧髂后上棘(SUVmax20.9)多发高代谢影，考虑多发转移
性病变；胃底旁高代谢结节(直径1.0cm,SUVmax4.0)，考虑转移性病变；余同前。
2022.8.20予以第4周期R-DHAP方案治疗。
2022.9.8 CT：肠系膜及腹膜后多发肿大淋巴结较前明显缩小消失；较前新增腹膜后肿块影，范围约7.7*5.2cm，考虑转移灶，请结合临床；肝内多发囊肿，胆囊多发结石同前。
2022.9.13 CT：左肾类圆形稍高密度影，建议进一步增强；十二指肠水平段下方软组织团块影，大小约8.3*6.0*6.2cm，建议结合临床；肝内多发囊性病变可能，胆囊多发结石；子宫及右侧附件区所见，建议结合超声；左侧闭孔内、外肌肿胀，建议结合临床考虑并复查。
2022.9.14心脏超声：室间隔增厚；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常；彩色血流未见病理性反流。
2022.9.22腰椎MRI：腰椎退行性改变；骶椎体术后改变；腰4-5椎间盘轻度膨出；胸11左侧椎弓根、腰1、腰3-5、骶1-2椎体内异常信号影，考虑淋巴瘤浸润可能；子宫信号不均，多发肌瘤可能，必要时进一步检查; 左肾小囊肿可能。
2022.9.30予以输注自体CD19 CAR-T细胞治疗。
2022.10.24 CT：膀胱导尿术后改变；左侧臀肌及闭孔内、外肌肿胀，较前变化不著；骶骨所见，较前变化不著；部分椎体密度欠均匀，建议进一步检查；双侧骶髂关节炎；腹腔内渗出性改变，请结合前片腹部检查。
2022.10.26超声：肝囊肿；胆囊结石；脾稍厚。
2022.10.28、10.29予以苯达莫司汀化疗。
2022.11.1血象：血红蛋白76 g/L，淋巴细胞绝对值0.2 G/L，红细胞2.68 T/L。
2022.11.3出现黑便，主治说有可能是侵犯到肠道引起。
2022.11.4输注CD19+CD20 CAR-T细胞。
目前患者体力状态不佳，基本上全天卧床，上厕所需要搀扶，腿没劲，可能缺钾，这几天血压也高(大概1周前血压开始高，之前不高)，肚子因为包块压迫感觉到不适，可能还有臀上肌神经炎；目前高烧7天，最高39.7°C；11.6不拉稀了，但是腿还疼。
疑问
1、根据患者10.24的CT以及11.3出现的黑便、血象等情况，主治怀疑疾病进展侵犯肠道导致，请问主任目前是否还需要加做肠镜或PET-CT等检查明确？
2、针对CAR-T后失败，请问主任这边对接下来的治疗方案有哪些建议？根据患者的二代测序结果，还有哪些靶向药物可以加用？
3、如治疗后有效，何时建议衔接自体移植？化疗耐药的情况下，自体移植是否还会获益？
4、针对目前的情况，还有无合适的试验组可入？
答复
1、患者高级别B细胞淋巴瘤双打击，Ⅳ期伴多发结内、结外病变R-CDOPx2R-CHOP+Decx1R-DHAPx1，肿瘤持续进展(PD)，CD19-CART治疗效果不显著，出现黑便，给于苯达莫司汀两次，11月4日给于CD19/CD20-CART 治疗。目前情况不适合参加任何药物临床实验，研究者发起的临床实验需CD19/CD20 CART度过CRS期(至少1月，一般需3个月洗脱期)，才可考虑。
2、根据二代测序结果，BCL-2抑制剂维奈克拉、来那度胺、阿扎胞苷+西达本胺、BTKi可试用。CART后期如血象尚可，可先试用来那度胺或BTKi。如CART效果不满意，需重新减瘤也可考虑CD79B单抗+BCL-2i+化疗联合。
3、患者肾等部位肿瘤累及，一般对化疗不敏感，且患者原发耐药，减瘤后行自体移植可能疗效不好，如本次CART疗效好，后续最好行异基因移植。
4，患者已行CD19/CD20，CART治疗，如本次治疗效果不好，需重测靶点，在联合靶向+化疗的情况下综合考虑。
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发表于 2023-5-16 11:13:07
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