男性，36岁，原发纵膈大B淋巴瘤CART后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-9-5 15:28:23

代问诊于2022年5月6日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

男性，36岁

2020.8.3无明显诱因出现胸闷，伴活动后气促、刺激性干咳，查胸部增强CT：前中纵隔占位，考虑为恶性肿瘤性病变；双锁骨上区、纵隔、双侧心膈角及腹腔内见多发肿大淋巴结，心包少-中等量积液；双侧胸腔少量积液。

2020.8.10（第一次PET/CT）：前纵隔肿块并累及左前胸壁(最大截面约11.8*7.8cm,SUVmax19.8)、心包并纵隔、双侧锁骨区、双侧内乳区、左侧胸肌深面、右心腼角区、左侧横前方多发肿大淋巴结，伴高代谢(大者约3.9*3.0cm,SUVmax23.6)，考虑恶性病变：胸腺癌？淋巴瘤？心包增厚，放射性摄取增高(SUVmax16.6)，心包及双侧胸腔可见积液。诊断为IIX A期，ECOG评分2分。

2020.8.11病理诊断：(前纵膈)符合弥漫大B细胞淋巴瘤。

2020.8.20予以第1周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗800mg+长春地辛2mg+表柔比星100mg+依托泊苷400mg+环磷酰胺1.6g+pred 500mg)治疗，期间出现II度肝功能受损，II度骨髓抑制，经对症处理后好转。

2020.9.9(1疗后)行CT：淋巴瘤治疗后较前好转；左上肺陈旧性病变；双侧胸腔及心包积液较前吸收，疗效好转。

2020.9.10、10.1、10.23予以第2-4周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前；其中2疗后疗效评估为PR，考虑治疗有效，继续原方案化疗。

2020.9.29(4疗后)MRI示：左侧叶结节，倾向脑膜瘤可能性大，淋巴瘤浸润待排。后予以低分子肝素钠抗凝治疗。

2020.11.24(4疗后)（第二次PET/CT）：纵隔、双侧锁骨区、左侧胸肌深面、右心角区、左侧横前方多发高代谢淋巴结已基本消退，其中腔静脉前、后残留小淋巴结，呈放射性轻度摄取增高(直径约0.6cm,SUVmax3.3)，考虑肿瘤活性受抑制；原高代谢增厚心包已消退，考虑肿瘤活性受抑制；前纵隔肿块，较前明显退缩，代谢略减低(大小约2.4*2.1cm,SUVmax15.8)；双侧胸腔积液及心包积液已吸收；肛管局灶性高代谢灶与前相仿，考虑痔疮可能；脂肪肝可能。(纵隔血池SUVmax1.9，肝脏血池SUVmax3.2)

2020.11.27予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。

2020.11.27补充免疫组化报告：PD-L1 neg(-)，PD-L1(28-8,70%+)，PD1(-)，CD30(40%+)。

2020.12.18省肿瘤医院分子检测：未检测到CD79B基因exon5区域、MYD88基因热点突变。

2020.12.23、2021.1.12予以第6-7周期信迪利单抗联合ICE方案治疗。

2021.2.8(7疗后)（第三次PET/CT）：前纵隔软组织病灶较前略增大，代谢减低(范围约4.9*2.6cm,SUVmax8.9)；腔静脉前小淋巴结，病灶较前略增大，代谢略增高(直径约0.8cm,SUVmax6.2)；肛管局灶性高代谢灶与前相仿，考虑痔疮可能；脂肪肝可能。(纵膈血池SUVmax2.3，肝脏血池SUVmax3.1)

2021.2.9予以第8周期信迪利单抗治疗。

2021.2.14-3.23进行纵膈放疗28次。

2021.6.23（放疗三个月后）（第四次PET/CT）：前纵隔团块状软组织(2.4*1.2cm,SUVmax3.8)，腔静脉前残留小淋巴结0.7cm。(纵膈本底SUVmax1.5,肝脏本底SUVmax2.9)

2021.8.28复查（第五次PET/CT）：前纵隔团块状软组织3.0*2.1cm,SUVmax 6.5。(纵隔本底SUVmax2.0)

2021.10.14复查，行PET/CT：前纵隔不规则软组织密度肿物伴放射性浓聚，较大截面约11.0*8.4cm，SUVmax17.3，侵及心包、双侧胸膜、左肺上叶、前胸壁、胸骨；右上肺可见浓聚小结节(SUVmax3.9)；心包可见积液；心包旁钙化灶；双侧胸腔可见积液，左侧为著；前胸壁皮肤增厚，皮下可见少许索条，放射性摄取未见明显增高；双锁骨区、纵隔、右肺门、心包旁、右心隔角、胃小弯侧、腹膜后多发放射性浓聚淋巴结，其中：颈段较大者位于右锁骨区，大小约1.0*0.7cm,SUVmax6.2、胸段较大者位于右肺门，大小约2.6*2.5cm,SUVmax15.9、腹段较大者位于胃小弯侧，大小约1.3*1.2cm,SUVmax8.8。

2021.10.19纵隔肿物穿刺活检，医院病理诊断：侵袭性B细胞淋巴瘤，结合病史、形态及免疫表型符合原发纵隔大B细胞淋巴瘤。免疫组化：Bcl-2(+90%)，Bcl-6(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD23(灶状+)，CD3(-)，CMYC(+10%)，EBER(-)，KI67(+90%)，MUM-1(+)，P53(+90%)，P63(+)，PD-L1(22C3)(+,CPS=100)，CD19(+)，CD30(中等+,30%)。骨穿及流式未见异常。

2021.10.26予以第1周期维布妥昔单抗171mg治疗；10.29出现间断咳嗽，无咳痰，无发热，行CT考虑疾病进展。

2021.11.10拟行CAR-T细胞治疗，入院行CAR-T细胞单采。

2021.11.12予以GEMOX+替雷利珠单抗桥接化疗(吉西他滨1000mg/m2g d1+奥沙利铂200mg d1+替雷利珠单抗200mg d1)。

2021.12.1予以FC清淋治疗。

2021.12.6行CAR-T细胞(瑞基奥仑赛)7.2ml静脉输注，输注前予异丙嗪及葡萄糖酸钙抗过敏治疗，输注过程顺利，未发生院内感染。

2022.1.4（CAR-T回输一个月后）行PET/CT：前纵隔不规则软组织密度肿物较前缩小，放射性摄取较前减低，现较大截面约5.4*2.5cm,SUVmax3.7，仍侵及心包、双侧胸膜、双肺上叶、前胸壁、胸骨。右肺上叶尖段小结节较前缩小，放射性摄取较前减低(SUVmax1.1)；心包积液及双侧胸腔积液较前消失；前胸壁皮下水肿较前好转；双锁骨区、纵隔、右肺门、心包旁、右心肠角、胃小弯侧、腹膜后多发淋巴结较前明显缩小或消失，旅射性摄取较前减低，大者位于右心隔角(大小约1.0*0.5cm,SUVmax1.6)。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏SUVmax3.0)

2022.1.6行MR：左侧颞叶转移灶略增大(原约14*11mm,现约15*12mm)，周围少许水肿带。

2022.1.15-3.6口服伊布替尼50天（每日4片）。

2022.3.7（CART回输三个月后）行PET/CT：前纵隔不规则软组织密度肿物大小大致同前，放射性摄取较前稍减低，较大截面仍约5.4*2.5cm,SUVmax2.7；左肺下叶新见小结节，伴轻度摄取(SUVmax1.8)；双锁骨区、纵隔、右肺门、心包旁、右心隔角、胃小弯侧、腹膜后多发淋巴结大小及摄取大致同前，现较大者仍位于右心隔角(1.0*0.5cm,SUVmax2.2)；鼻咽部新见对称性摄取增高(SUVmax5.5)，倾向炎性病变；精囊腺新见摄取增高灶(SUVmax4.6)，需与炎性/非特异性摄取鉴别；新见双侧筛窦炎；食管下段新见炎性/非特异性摄取；肛门区炎性摄取较前减低；余影像所见大致同前(心包旁钙化灶：前列腺钙化；下段颈椎及胸椎放疗后改变)。心血池SUVmax1.7，肝脏SUVmax3.3。

疑问

1、CAR-T后第二个月（即2022.1.15）开始服伊布替尼50天，之后因患者干咳停服，根据最新的PET/CT评估结果来看，请问主任效果如何呢？现在是否需要继续服用？

2、根据患者3.7的PETCT评估结果，请主任做出疗效评价。

3、预计6.5进行CAR-T后6个月的PET/CT，目前来看是否有必要进行维持治疗？有哪些药物可供选择？如何维持？

4、若之后复发还有哪些治疗方案或靶向药物？

答复

1、患者原发纵膈大B、ⅣA 期，伴纵膈大包块，BCL-2(90%)，Ki-67+（90%），P53+（90%）R-EPOCH×5，纵膈包块由11.8×7.8CM，SUV19.8→2.4×2.1CM，SUV15.8，ICE×3，纵膈放疗后肿瘤，2.4×1.2，，SUV3.8，放疗3个月纵膈肿物PD至11×8.4CM，SUV17.3，CD30单抗×1，GEMOX+pd-1+CART治疗，CART治疗后3个月，PET/CT（3月7日）5.4×2.5CM，SUV2.7代谢缓解，但因残留包块扔较大，肿瘤缓解深度可能不够，且放疗PD-1 CD30单抗均尝试过，建议患者如能采集干细胞①后接自体移植+CART序贯，可测CD20,CD22百分比，以协助选择靶点。②如无法采集足够干细胞，也可以单纯序贯CART治疗。③如患者不愿做①或②，二代测序，根据突变基因选择合适的靶向药物，患者P53蛋白高表达，如伴有P53基因突变，可考虑加用来那度胺,BTKi,维奈托克等药物维持。原发纵膈大B对PD-1,CD30单抗有效者多用这两个单抗维持，无效者少数患者对来那度胺有效，BTKi的作用不够明确，但也有报导其可加强CART的疗效，故患者也可继续服用，以观察疗效。

2、患者前期治疗线数较多，包括常规靶向药，放疗，CART等，因此，应尽量避免复发，包括前面提到的几种后续治疗措施，CD79b单抗，特异性单抗或双抗均是复发患者的选择，复发患者需要重做病理，测序等以协助选择；如CD20+,CD3/CD20双抗，CD22+,CD22/ADC抗体等。

点击：我也要代问诊