男性，38岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2021年9月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，38岁

2021.2患者半年余前体检CT示前上纵膈结节(直径约2cm)，当时考虑胸腺瘤，无其他身体不适，建议随访观察；近期复查胸部CT发现前上纵膈肿物，直径约5cm，考虑胸腺瘤。

2021.3.2增强CT示：前上纵膈肿物，考虑胸腺瘤可能大，请结合临床；肝右叶血管瘤。超声示：双肾膀胱、双侧肾上腺区未见异常。心脏超声：左室收缩功能正常。肺通气功能无异常。

2021.3.10附属医院行开胸术，术后病理诊断：(胸腺肿瘤)符合弥漫大B细胞性淋巴瘤，生发中心亚型。免疫组化：CD20 (+)，Pax5(+)，CD3 (+)，CD45RO(少数细胞+)，CD10(-)，Bcl-6(60%+)，MUM1(-)，Bcl-2(70%+)，CD21(残余FDC网+)，CD5(少数细胞+)，ALK(0)，c-Myc(+,40%)，Ki-67(70%+)，P53(1+)，CD23(+)，CD30(-)，CD15(-)，EBER(-)。分子病理：未检测到BCL-2、BCL-6、MYC、TP53基因异常。

2021.3.PET/CT：前纵膈积气，请结合临床(SUVmax4.5)；结肠沿其走形糖代谢增高(SUVmax3.4)，考虑生理性改变；甲状腺左叶低密度影，请结合临床；两肺下叶少许炎症；心包腔积液。诊断为I E期。

2021.3.31病理会诊：(胸腺肿瘤）弥漫性大B细胞淋巴瘤，较倾向为原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，CD3弱+，CD10-，Bcl-6+，Bcl-2+(约90%)，MUM1+，C-myc+(约40%)，CD30-，CD5-，cyclinD1少部分+/-，MNDA-，Ki-67+(约80%)，CD23+，PD-L1 22C3+，EBER-，局灶滤泡树突细胞CD21+。

2021.3.31骨髓病理：造血组织形态大致正常，未见肿瘤细胞。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒:红=1.52:1；粒系增生活跃，占50%，部分粒细胞颗粒增多增粗；红系增生活跃，占33%，以中晚幼红为主，成红细胞形态大小未见明显异常；淋巴细胞比例尚可，形态未见明显异常；未见典型淋巴瘤细胞；全片见巨核细胞151只，血小板散在或成簇可见。后由于开胸术未恢复，休息至5月份开始化疗。

2021.5.6于附属医院予以第1周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗700mg d1+E-ADM 27mg+VCR 0.7mg+VP-16 90mg/维持24h d1-4+Dex 16mg d1-5+CTX 1.3g d5)治疗，5.11查血示：谷丙转氨酶200 U/L，总胆红素23.4 umol/L，间接胆红素19 umol/L。

2021.6.2入院后发现右侧颈内静脉插入管周围血栓，予低分子肝素抗凝，用药一周后调整为利伐沙班片口服抗凝。因肝功异常+输液港感染，故更换方案为R-CDOP。

2021.6.4行CT：两下肺小GGN，较前相仿，随诊；双侧胸膜局部增厚；前上级膈软组织影，较前相仿；甲状腺所示请结合超声；肝右后叶稍低密度灶，综合前片考虑血管瘤；右肾结石。

2021.6.17予以第2周期R-CDOP方案(利妥昔单抗700mg d0+脂质体多柔比星40mg d1+长春地辛4mg d1+CTX 1.0g d1+Dex 15mg d1-5)治疗。

2021.7.8予以第3周期R-CDOP方案治疗，剂量同前。

2021.8.3行CT：右上肺少许慢性炎症；左下肺小结节灶，较前相仿；双侧胸膜局部增厚；甲状腺所示请结合超声；脂肪肝。

2021.8.4予以第4周期R-CDOP方案治疗，剂量同前。

2021.9.16(4疗后)附属医院行PET/CT：前纵膈术区部分区域代谢增高(SUVmax3.5)，Deauville评分4分，考虑残留有活性的肿瘤组织可能；甲状腺左叶结节(直径约13.5mm)，建议超声检查；脂肪肝。(纵膈血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax3.0)

患者开胸术后伤口偶尔会有血水渗出，不知道代谢增高的部分是否是这个原因造成，主治说不太好判断。

疑问

1、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，是否考虑为肿瘤活性残留？

2、目前建议随访还是继续治疗？若继续治疗，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。

3、针对原发部位(已切除)，是否需要放疗巩固？

4、结疗后是否需要药物进行维持？

答复

1、纵膈肿物5cm，开胸手术后倾向原发纵膈大B，R-EPOCH×1，R-CDOP×4，两次肺CT均示纵膈影较前相仿（6月，7月）9月PET/CT；前纵膈术区代谢增高（SUV3.5）因不清楚手术是否将肿瘤切除干净，还是留有残留，可询问手术大夫及请影像科大夫观察高代谢处，是否为手术瘢痕处，必要时活检。

2、二代测序，以协助诊断是原发纵膈大B还是弥漫大B，患者高BCL-2，高ki67表达，如为弥漫大B，需调高剂量，中枢预防，如为原发纵膈大B，可考虑加用PD-1+GVD2-3疗程，再复查PET/CT。

3、PET/CT，Deauville评分，4分，应未达mcr，但患者伤口扔出血，请影像科大夫看是否为伤口处，并请外科大夫处理伤口。

4、原发纵膈若结疗时仍有残留病灶可考虑局部放疗，因此残留高代谢处建议活检，若无法活检，按2处理，若加PD-1后PET/CT转阴①停药后再用PD-1维持几个周期或局部照射。②如仍有代谢考虑手术瘢痕，且局部无残留病灶，则不再放疗。

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勇敢的小汪

之家的各位工作人员辛苦了！我女性，36岁，肺部边缘区淋巴瘤早期，今年三月底手术了，系列检查后其他地方没有，一切检查诊断只有湖南肿瘤医院，目前定期复查两次了，结果都还好，在湖南肿瘤医院中西医结合门诊捡中药吃调理身体，请问这样情况有必要在北京上海这些医院再问诊或者找您们代诊吗？

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勇敢的小汪 发表于 2021-12-17 16:28
之家的各位工作人员辛苦了！我女性，36岁，肺部边缘区淋巴瘤早期，今年三月底手术了，系列检查后其他地方没有，一切检查诊断只有湖南肿瘤医院，目前定期复查两次了，结果都还好，在湖南肿瘤医院中西医结合门诊捡中药吃调理身体，请问这样情况有必要在北京上海这些医院再问诊或者找您们代诊吗？

根据自己情况，如果经济条件允许可以多问问专家意见

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勇敢的小汪

之家服务中心 发表于 2021-12-18 08:25
根据自己情况，如果经济条件允许可以多问问专家意见

哦哦，我8月底到湖南肿瘤医院复查周辉他们弄了mdt会诊，也说是定期复查，这样还有必要代诊吗？之前预约了赵维笠院长的因为疫情都取消了

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勇敢的小汪 发表于 2021-12-18 10:33
哦哦，我8月底到湖南肿瘤医院复查周辉他们弄了mdt会诊，也说是定期复查，这样还有必要代诊吗？之前预约了赵维笠院长的因为疫情都取消了

可以根据复查情况看

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