搜索
查看: 36438|回复: 313

吐槽系列之二:中枢神经系统预防

    [复制链接]

279

主题

1万

帖子

3万

家园豆

您的身份
病友
病理报告
滤泡性淋巴瘤1-2级
就诊医院
北京协和
目前状态
康复5-10年
最后登录
2019-10-14

博学多才一生平安康复0-1年

发表于 2016-7-6 10:39:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-7-6 11:05 编辑

我又来吐槽了,这次说的是中枢神经系统预防。其实,见过了太多的冷漠和不负责,我已经无心吐槽,所以这更像是无声的呐喊、无力的呼吁、和无奈的恳求。

最近几天,论坛上出现了好几例中枢神经系统侵犯/复发的病例。这让我想起去年一件事:一位“双重打击”弥漫大B的病友来论坛报到,很多人都建议他用DA-EPOCH-R的方案,但是他所在的一家国内知名大医院的医生坚持要用R-HyperCVAD方案。当然这也无可厚非,关于DA-EPOCH-R优于其它方案的临床研究多是基于小样本的,因为真正的“双重打击”淋巴瘤在弥漫大B中大约只占6%,很难开展大样本的研究。而且DA-EPOCH-RR-HyperCVAD在初治缓解率上确实也不相上下。结果,四个疗程后,效果还是很明显的,很多部位的淋巴瘤都消退了,但这时他却出现了一些不应该出现的症状:复视,头晕,面部麻木,行走不稳,头部核磁证实了中枢神经系统侵犯。经了解,他实际上用的是R-HyperCVADMA方案,没有做鞘注预防。也许他的医生抱有一点侥幸心理,认为B方案中的MA,即甲氨蝶呤和阿糖胞苷,都是可以穿透血脑屏障的药物,或者可以起到预防的作用,假如当初用的是DA-EPOCH-R方案,就一定会加上鞘注预防了。可是,甲氨蝶呤和阿糖胞苷如果不是鞘注的话,必须是要大剂量才能在脑脊液达到有效浓度的,比如说一般认为甲氨蝶呤要用到3.0-3.5g/m2,而MA方案中的甲氨蝶呤只是1.0mg/m2而已。无论如何,这种冒险是失败了,教训是惨痛的,那位病友很久没有在论坛登录了,我们都希望他安然无恙,可是……

也许还有人不清楚中枢神经系统侵犯/复发意味着什么。这么说吧,这种情况下患者的预后比原发中枢神经系统淋巴瘤还要差,而按照部位来分,淋巴瘤原发在中枢神经系统比原发在任何其它部位都要差!

预后差的原因并不复杂,最主要的就是由于存在血脑屏障,很多对其它类型淋巴瘤有效的方案和药物对中枢神经系统的淋巴瘤完全无能为力。血脑屏障是动物进化过程中产生的对中枢神经系统的一种保护,简单说就是中枢神经系统内的血管上皮细胞之间的排列非常紧密,任何大分子的东西,包括各种病原体都无法进入,能通过的只有少量矿物质,盐和水。有时候医生会说“血脑屏障打开了”,这是指当有外伤(包括手术)或感染时,那些执行修复或抗击病原体任务的炎性细胞会分泌出一些细胞因子,其中某些细胞因子具有增强血管通透性的作用,即让血管上皮细胞之间的间隙加大,这样那些原本不能通过的大分子的物质就可以通过了。但是这样的“治疗窗口”往往是短暂的,一旦炎症消退,血管上皮细胞的排列又会恢复原状,血脑屏障又被“关上了”。

既然中枢神经系统侵犯/复发这么可怕,是不是每个人都应该做预防?当然不是的。首先,我们要看淋巴瘤的组织学分型,比如说T淋母,伯基特,一般来说是要做预防。其次,侵袭性超强,LDH超高,分期很晚,有两处以上结外侵犯(包括骨髓)的,也应该预防,这里面就包括“双重打击”、“三重打击”淋巴瘤。第三,一些特殊部位的淋巴瘤,例如乳腺、睾丸、鼻旁窦、肾上腺、眼后等,以及腹膜后淋巴结,也是中枢神经系统侵犯/复发的高风险因子。关于特殊部位问题下面逐个探讨。

睾丸,和脑部一样,同属人体的“免疫豁免”区域。“免疫豁免”的意思就是这个区域太重要了所以不能允许免疫细胞在里面捣乱,防止细菌等病原体感染的任务主要交给血管上皮细胞了。所以和脑部类似,睾丸也存在“血睾屏障”,一般的药物进不去,因此原发睾丸淋巴瘤的治疗手段包括手术和放疗。也许大家都是拿的一样的有外交豁免权的护照吧,原发睾丸的淋巴瘤喜欢到脑部串门。

乳腺,最初大家以为这也是个“免疫豁免”区域,因为涉及到下一代的哺育,非常重要,但后来发现不是。原发乳腺淋巴瘤为什么容易侵犯中枢神经系统还不清楚,而乳腺癌转移到脑部的风险也非常高,所以只能猜测乳腺正常细胞所形成的微环境也许与脑部有相似之处。

眼后,这不是一个很科学的说法,其实我想说的是视神经的侵犯。关于视神经究竟属于中枢神经系统还是外周神经系统还存在争议,有人认为存在视神经侵犯就已经算是中枢神经系统侵犯了。我不知道这个说法对不对,不过即使不算那么相关的风险也是非常大的,绝不能放任不管。

腹膜后,这是一个淋巴瘤侵犯的常见部位,与中枢神经系统侵犯有一定的关联性,但似乎不是很强。腹膜后广泛的侵犯,特别是大肿块,经常会引起腰腿疼等症状,因为这个部位具有丰富的神经丛,也许是压迫了神经,也许是直接的神经侵犯,如果是后者,那么当有外周神经侵犯的时候,恐怕离中枢神经侵犯也不远了,所以这也是一个风险因素。

肾上腺,这是一个很小的器官,离大脑也较远,但是却与之有着紧密的联系,肾上腺皮质和髓质激素可直接作用于脑部某些细胞的受体而发生作用。如果一定要问为什么肾上腺淋巴瘤容易发生中枢神经系统侵犯的话,也许是因为肾上腺髓质和中枢神经系统的胚胎来源一样,都来源于内胚层,可以说同宗同源。

总之,存在上述风险因素的都应该做预防。我说的预防也许和一些人想象中的不一样。预防包括被动性的预防和主动性的预防。被动性的预防指的是积极的监测(active surveillance),比如说通过腰穿查脑脊液(CSF),比如说密切关注一些特异性的临床症状等。一般来说脑脊液的检查只做细胞学检查,即CSFC,但如果风险较高而又不打算做主动性的预防的话,加做脑脊液流式细胞术,即CSF-FCM,可以明显提高阳性检出率,FCM的敏感性很高,理论上说十万个细胞当中哪怕只有一个坏细胞就可以查出来,所以,多花一点钱、多费一点事,但可以落得个安心。主动性预防就比较复杂和充满争议了,主要有三种办法:1)美罗华联合化疗(只针对B细胞淋巴瘤);2)鞘注甲氨蝶呤、阿糖胞苷等药物;3)大剂量静脉滴注甲氨蝶呤、阿糖胞苷。美罗华虽然不能通过血脑屏障,但是可以非常有效的清除外周血中的B细胞,不管是好细胞还是坏细胞,从而大大降低淋巴瘤细胞经这个通道进入中枢神经系统的概率。鞘注是在急性白血病治疗上防止脑白发生的最常用和最有效的办法,但在防止淋巴瘤侵犯中枢神经系统方面存在一定的争议,主要是因为鞘注对于防止软脑膜等与脑脊液密切接触的部位淋巴瘤侵犯比较有效,而对脑实质部位侵犯的预防作用不大,因为不能在局部形成有效浓度。大剂量甲氨蝶呤的预防效果毋庸置疑,但是毒性很大,特别是肾脏的毒性,一部分人甚至无法耐受,而且具体操作的技术要求高,包括血药浓度监控、水化、碱化、叶酸解救等,一些小医院的医生既没有相关经验也不敢做。但是,尽管有诸多的争议和副作用,对于那些处于中枢神经系统侵犯高风险的病人,难道还有更好的选择吗?就好比“双重打击”淋巴瘤,尽管到目前为止并没有证据说自体干细胞移植能够提高治愈率和延长总生存期,但是只要身体条件允许医生都会建议一线移植,还是那句话:难道还有更好的选择吗?

所以,我不能理解为什么明明某些病人存在这样或那样的风险因素医生却拒绝做预防,哪怕是被动性的预防都不给做。诚然,很多时候问题的答案不是非黑即白,存在大量的灰色地带,有时既可以做也可以不做,这个时候医生应该主动和病人及家属沟通,讲明白做和不做的道理,临床上是讲“获益风险比”的,尽管这个比率往往无法精确的计算出来,但是大概还是可以估计一下的,如果这个比率大于1,为什么不做呢?难-道-还-有-更-好-的-选-择-吗?!

评分

参与人数 1家园豆 +5 收起 理由
部长 + 5

查看全部评分

21

主题

751

帖子

3043

家园豆

您的身份
病友
病理报告
滤泡性淋巴瘤I-II级
就诊医院
上海仁济医院
目前状态
治疗中
最后登录
2019-8-15
发表于 2016-7-6 10:45:52 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
后腹膜大肿块的份外伤心
来自安卓客户端来自安卓客户端

13

主题

350

帖子

824

家园豆

您的身份
家属
病理报告
弥漫大B细胞
就诊医院
北京肿瘤医院
目前状态
治疗中
最后登录
2017-10-13

一生平安

发表于 2016-7-6 10:55:52 | 显示全部楼层
感谢雨丝大神!
来自安卓客户端来自安卓客户端
2015年11月4日开颅手术,11月13日病理确诊为非霍弥漫大B细胞淋巴瘤,侵犯脑部和肾上腺。11月21日入院准备化疗。

2

主题

147

帖子

326

家园豆

最后登录
2016-12-7
发表于 2016-7-6 11:01:43 | 显示全部楼层
我们家用的DA-EPOCH,我是不是该开心,灰区淋巴瘤
来自苹果客户端来自苹果客户端

3

主题

1198

帖子

1344

家园豆

您的身份
家属
病理报告
弥漫大b细胞
目前状态
康复0-1年
最后登录
2019-3-30
发表于 2016-7-6 11:14:33 | 显示全部楼层
真喜欢看您的帖子,每次都获益匪浅,犹如一盏明灯照亮我们的治疗之路,谢谢雨丝大大
来自安卓客户端来自安卓客户端

3

主题

1198

帖子

1344

家园豆

您的身份
家属
病理报告
弥漫大b细胞
目前状态
康复0-1年
最后登录
2019-3-30
发表于 2016-7-6 11:41:54 | 显示全部楼层
同时也希望文中提到的那位病友一切安好,阿弥陀佛!
来自安卓客户端来自安卓客户端

14

主题

357

帖子

544

家园豆

您的身份
病友
病理报告
弥漫大B细胞
就诊医院
浙四医院
目前状态
治疗中
最后登录
2016-7-6
发表于 2016-7-6 12:48:47 | 显示全部楼层
FISH检测阴性的‘双重表达’‘三重表达’患者呢,需要做积极预防吗?
来自苹果客户端来自苹果客户端

53

主题

1511

帖子

3982

家园豆

您的身份
家属
病理报告
霍结节硬化型
就诊医院
江苏省人民医院
目前状态
康复0-1年
最后登录
2019-10-13

一生平安

发表于 2016-7-6 12:49:20 | 显示全部楼层
雨丝大大很有正义感,谢谢您!我想问问,霍齐金结节硬化也有可能侵犯中枢神经吗?是不是也要做预防呢?
来自苹果客户端来自苹果客户端

1

主题

199

帖子

757

家园豆

最后登录
2019-6-18
发表于 2016-7-6 12:53:35 | 显示全部楼层
没什么说的,赞一个吧1对淋巴瘤的医学知识不说,就这份为患者呼喊的精神都值得人钦佩,突发奇想,雨丝作一个淋巴瘤医学咨询师怎么样,有多少患者需要这样的帮助啊!
来自苹果客户端来自苹果客户端

1

主题

199

帖子

757

家园豆

最后登录
2019-6-18
发表于 2016-7-6 12:59:26 | 显示全部楼层
病人,包括家属之间的沟通毕竟是有限的,虽然有之家这样的交流平台,逼得我们都要成为半个医学家,这就是国情!
来自苹果客户端来自苹果客户端

17

主题

446

帖子

790

家园豆

您的身份
家属
病理报告
弥漫大b细胞
就诊医院
武汉协和医院
目前状态
康复0-1年
最后登录
2019-1-28
发表于 2016-7-6 13:13:10 | 显示全部楼层
雨丝老师,我爸爸是回肠末端的弥漫大B,需要做中枢预防吗?
来自苹果客户端来自苹果客户端

2

主题

68

帖子

795

家园豆

您的身份
病友
病理报告
弥漫大b细胞
目前状态
康复0-1年
最后登录
2019-7-20
发表于 2016-7-6 15:02:16 | 显示全部楼层
雨丝伟大!
来自苹果客户端来自苹果客户端

6

主题

140

帖子

394

家园豆

最后登录
2016-11-10
发表于 2016-7-6 15:25:03 | 显示全部楼层
首先我要说的是这篇文章看到太晚了,我们当初就没做中枢预防,所以在放疗化疗效果非常好的情况下,仅仅一个月后就发现侵犯脑膜了,如果早早做上预防是否结果是另一种情况了?这是谁的错?主治大夫不说病人有几个知道的?
来自苹果客户端来自苹果客户端

568

主题

4208

帖子

1万

家园豆

您的身份
家属
病理报告
弥漫大B细胞
就诊医院
307
目前状态
天堂
最后登录
2019-10-11

一生平安

发表于 2016-7-6 16:48:52 | 显示全部楼层
我母亲就是乳腺弥漫大B,治疗结束一个月转移中枢……我反思治疗失误之一就是只做了一次鞘注,医生对转移中枢的风险预估不足。而当时自己对淋巴瘤了解太少了!谢谢大神这篇非常及时的科普和提醒,希望高危患者能有幸看到!
来自苹果客户端来自苹果客户端
揭谛揭谛波罗揭谛波若僧揭谛菩提萨婆诃
我是之家的工作人员,也是弥漫大B的患者家属。希望我在陪护时积累的经验、自修营养师的知识理论及祈祷所有病友早日康复的诚心,能对病友和家属们有所帮助。工作QQ:3151656617(QQ留言请附house086)

6

主题

140

帖子

394

家园豆

最后登录
2016-11-10
发表于 2016-7-6 16:52:36 | 显示全部楼层
孔雀河你好!咱俩家的情况太相似了,你说这种情况是否是主治大夫的责任?
来自苹果客户端来自苹果客户端

6

主题

140

帖子

394

家园豆

最后登录
2016-11-10
发表于 2016-7-6 17:00:12 | 显示全部楼层
我这段时间也是日思夜想整不明白,为何好好的就会脑膜受侵了?我们的治疗问题出在哪里?今天我仿佛明白了就是化疗时没做鞘注!我们从开始治疗就只做个骨穿,一次腰穿都没做过。可怜我的孩子啊!
来自苹果客户端来自苹果客户端

6

主题

140

帖子

394

家园豆

最后登录
2016-11-10
发表于 2016-7-6 17:01:58 | 显示全部楼层
我这些日子就在想或许是我间接的害了孩子,选择错了医院选择错了大夫
来自苹果客户端来自苹果客户端

17

主题

104

帖子

312

家园豆

最后登录
2017-9-13
发表于 2016-7-6 19:39:10 | 显示全部楼层
看到雨丝大神的文章心里五味俱全,我们知道的太晚了。我们就是受害者之一,自从住院起,大夫从来没有和我们提起过腰穿,鞘内注射,更不要提预防,我们错就错在太相信医院太相信大夫,我们以为病人交给医院,起码的职业责任他们应该有的,但我们错了!我们就像刚学走步的孩子,蹒跚前行,边摸索边学习,但我们毕竟不是行家,等我们明白了,一切都晚了!令人气愤与无法理解的是,我们提出自己的见解,要求腰穿及鞘内注射,大夫不予理睬,还说鞘内注射根本没用,他们也从来没做过,风险太大。而且告诉我们只有复发难治的病人才容易侵犯中枢。等到我们发现病人异常时,主动提出做头部核磁,大夫说总院约不上,要我们自己去门诊约,无奈我们回到区医院做的,结果一切都晚了。我们该怨谁?愿我们自己知识不够渊博,怨我们选错了医院,如果当初医生给我们做了腰穿,发现问题及早医治,结局还会是如此吗?我们该恨吗?这是性命攸关的事,怎能如此儿戏!我的愤恨真的无法排解!
来自苹果客户端来自苹果客户端

37

主题

832

帖子

3321

家园豆

您的身份
病友
病理报告
脾边缘带B细胞淋巴瘤
就诊医院
杜克医院
目前状态
康复5-10年
最后登录
2019-10-10

一生平安

发表于 2016-7-6 20:28:19 | 显示全部楼层
云飘飘 发表于 2016-7-6 19:39
看到雨丝大神的文章心里五味俱全,我们知道的太晚了。我们就是受害者之一,自从住院起,大夫从来没有和我们 ...

谢谢雨丝的文章。
不知道来得及不?查一下Ommaya reservoir(我不知道中文),就是在颅骨打孔,安一个小型输液港,将药水直接注入,这样能绕过血脑屏障。我知道国外有一例滤泡中枢侵犯用这种办法加移植治好的。
http://img.tfd.com/MosbyMD/thumb/ommaya-reservoir.jpg

17

主题

104

帖子

312

家园豆

最后登录
2017-9-13
发表于 2016-7-6 21:30:45 | 显示全部楼层
雨人山 发表于 2016-7-6 20:28
谢谢雨丝的文章。
不知道来得及不?查一下Ommaya reservoir(我不知道中文),就是在颅骨打孔,安一个小型 ...

中国目前有哪个医院能做颅内注射,真的不知道,病友们有知道的吗?今天挂了朱军教授的号,方案是换方案先化疗并联合腰穿及鞘内注射,如果有效进行自体移植或头颅放疗,紧急联系住院,请问各位大神,
来自苹果客户端来自苹果客户端

本版积分规则


关闭

站长推荐 上一条 /1 下一条

同样的经历 使我们与你感同深受!

这里是病友帮病友一起度过难关的精神家园!

关于我们 工作室 媒体报道 专家说 病友说


© Copyright 2011-2016. 淋巴瘤之家 All Rights Reserved 京ICP备14037445号-3
京卫[2015]第0359号 互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2015-00081
返回顶部 返回列表

京公网安备 11010802029169号