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战斗说~滤泡淋巴瘤之大包块病情的感悟

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发表于 2021-4-17 10:37:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
战斗说~滤泡淋巴瘤之大包块病情的感悟
1)什么是大包块?
较早以前尺寸是10公分,目前多数意见认为是7公分。这个尺寸是长径。建议对大包块的理解要灵活一些,比如7cm*2cm应该比6cm*5cm稍好一些。有的影像科标注长*宽*厚,有的影像科标注长*宽。巨大包块每位医生都有各自的理解弹性空间,比如靠近20cm或者有挤压器官等阐述应当理解成巨大包块。

2)大包块病情大概是什么样的?
滤泡淋巴瘤的大包块一般位于后腹膜、肠系膜、盆腔;也有极少数位于纵隔。petct经常有融合成团、包绕主动脉等阐述。有或者无B症状。

3.滤泡淋巴瘤多数是低度恶性的,那么大包块是慢慢长大的吗?
不一定。滤泡淋巴瘤的大包块也可能是突然形成。比如有人一年体检一次去年(有的几个月前)还未发现异常,今年就有了。也有病人是观察期间原来挨得近的2个或者几个淋巴瘤慢慢长大融合靠在一起了,形成“大包块”。

4.浅表有没有可能出现大包块?
有可能,腹股沟或者腋窝或者颈部(锁骨)都有可能有大包块。由于浅表的彩超是可探查及报最大异常淋巴结,而彩超所报的尺寸是<实际肿瘤尺寸的,所以浅表大包块往往被忽视。需要提醒的是,浅表大包块如是孤立性病灶,要留意1p36基因缺失的滤泡淋巴瘤、儿童型滤泡淋巴瘤、淋巴滤泡增生等疾病。

5.大包块滤泡淋巴瘤初治方案的选择参考哪些因素?
大包块属于高肿瘤负荷病情。除FL常有IPI评分提到的因素外,方案选择还要重点参考有无转化风险。可试具体情况将其分为:低风险转化的和高风险转化的两类。

6.大包块滤泡淋巴瘤是否意味着容易转化?
不太好说。是否容易转化主要看病理级别、petct的suv、LDH、严重B症状、是否有一处或者几处的suv明显高于其他区域等。

7.大包块滤泡淋巴瘤的评估该注意什么?
淋巴瘤的评估(非白血病表现的),主要看尺寸变化和suv变化,大包块病情尤如此。
所以较推荐前期、中期及结疗采用petct评估。
治疗期间不推荐petct与增强ct直接尺寸对比。

8.大包块滤泡淋巴瘤的治疗效果一般有几种情况?
最佳效果是包块打没或打散、suv活性<肝血池活性。
最差效果是包块未打掉甚至长大及suv没有变化甚至suv升高。
其他包括:
1、尺寸(优于PR、PR、劣于PR优于SD),petct活性CR
2、尺寸(优于PR、PR、劣于PR优于SD),petct活性PR
3、尺寸(优于PR、PR、劣于PR优于SD),petct活性SD
也就是:最优、其他9类、最差。

9.如何避免大包块滤泡淋巴瘤走弯路?
前面说了大包块经过治疗后有很多结局,其中包块打散或打没,SUV显著下降到<肝活性这是没有争议的,属于疗效佳。疗程足后多数应当美罗华维持;
其中包块没变化及suv不变化甚至变高,这个也没有争议,属于第一方案无效,此时多数应当换方案治疗。

其他的治疗9种结局,同一病情有时每位医生的理解不同,甚至可以说分歧很大,后续的方案也多样化。比如:推荐放疗、自体移植、入组、换方案、观察、美罗华维持等等。
每位家属或者病人需要知道这是属于治疗关键节点。
第一思维:残留尺寸能不能二次活检?只要是可以二次活检的,应当二次活检,病理是金标准。
有人要说了,即使穿刺了不是肿瘤也不能说明问题啊,可能没有取到肿瘤啊,不代表没有啊?但是换个角度想想,定向穿刺如没有穿刺未取到肿瘤,起码可以提示即使有肿瘤,那么成分会少?
第二思维:当前的选择策略是否改变治疗结局及对治疗结局结果是否影响?
比如残留尺寸2-4公分,活性稍高于肝血池,由于位置靠近血管不能二次活检(这叫现状)。然后某某主治说:你这个是难治型,肯定进展的。需要现在就二线方案化疗+自体造血干细胞移植(这叫治疗结局)。
此时就要思考:
1)有没有可能带瘤生存?(2-4公分、suv比肝高一点,可不可以理解成打过化疗后,现在的肿瘤负荷没有达到治疗指针了?)
2)美罗华维持有机会让Pr的病人变成cr,自己有没有可能?
3)就算维持中进展了,那么并没有改变治疗结局(依然可以二线方案治疗+移植)。
4)   确定维持中进展(做到了监测),再用二线方案治疗+自体造血干细胞移植与“现在马上”就实施,分析一下两者预后有无不同?
其实这就是即使出现了最坏的结果,并没有改变什么。而最坏的情况没有出现,干嘛就一定认为自己不是幸运儿呢?
此番思维需要病人及家属的定力。
当然,由于化疗前的尺寸大小不同,缩小程度不同,SUV下降幅度不同,年龄不同,化疗耐受度不同,方案不同等,实际处理很难有一个“万能公式”。

10.大包块滤泡淋巴瘤全身治疗(化疗)6次后,残留(活性高于肝)可否放疗?
这个非常复杂。
有意见认为滤泡淋巴瘤3-4期如复发多数还是3-4期,残留放疗属于掩耳盗铃,且增加远期毒性。
也有意见认为既然全身治疗(化疗)解决了绝大部分病灶,剩余的残留又是局部的,且位置允许放疗,换一个治疗手段更容易治疗彻底一些,应该可以降低复发率。起码可以延长病人下一次化疗时间。
这是一个具体情况具体对待的问题。只能说从我随访的病例体会来说,个人倾向认为如初治方案是rchop或者r2治疗的,残留未cr的可以暂不放疗。如进展需要二次化疗,BR有机会“兜底”。
而初治是BR方案的,残留未Cr的且又能放疗的,可以考虑放疗后维持。

11.大包块滤泡淋巴瘤的预后如何?是不是容易复发?
所有滤泡淋巴瘤的预后都要看实际治疗效果。疗效佳也不是一定容易复发。
但是,低危转化风险的大包块滤泡淋巴瘤应当初治充分考虑PFS最长、CR率最高的BR方案。因为较多病人初治方案没有选好,造成了第一次治疗就要用2个方案的治疗结局。
而存在高危转化风险的大包块滤泡淋巴瘤,初治应当充分考虑含阿霉素的治疗方案。

客观的说大包块滤泡淋巴瘤比多发性非大包块的病情分析上复杂一些,预后总体来看也是较好的。只是在4疗、6疗的关键节点上,要冷静(是否评估准确),要自我分析(是不是最坏的结果),要不怕麻烦(比如能二次活检要活检)等,才能有效避免人为的错误选择而带来伤害。
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发表于 2021-4-17 10:55:54 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
适用于弥漫大B大包块么
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 楼主| 发表于 2021-4-17 11:05:36 | 显示全部楼层
不适合。
弥漫大b淋巴瘤是中高度侵袭性淋巴瘤,初治讲究“一击中的”。
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发表于 2021-4-17 13:07:08 | 显示全部楼层
谢谢大神 又学到了
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发表于 2021-4-17 14:56:32 | 显示全部楼层
肠系膜7X6㎝手术切除后,RCHOP六疗cr,复发转化机率高吗?
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发表于 2021-4-17 15:38:23 | 显示全部楼层
B细胞086--战斗 发表于 2021-4-17 11:05
不适合。
弥漫大b淋巴瘤是中高度侵袭性淋巴瘤,初治讲究“一击中的”。

@B细胞086--战斗
战斗老师,你这篇文章说得太全面了!能帮我看看我目前情况,给点建议吗?
- 滤泡3A4期,40多岁,腹部多发淋巴结肿大融合,治疗前PETCT范围是17.5cm x 7.4cm,SUVmax9.5,B超尺寸19.3 x15.1x6.3cm,第1个疗程用RCHOP,第2个疗程开始加入来那度胺,
- 3疗后做PET CT评估,腹部大肿块范围尺寸是11.8cm x 5.3cm,SUVmax2.2与本次肝脏相当(只给出肝脏SUVAvg值1.8,未给出Max值),身体其他地方的肿大淋巴结都缩很小或者消失了,摄取都小于纵隔血管本底了,同期腹部大肿块B超报的范围为:14.5x9x3cm;
- 接着第4、5个疗程,继续Rchop,加口服来那度胺。
- 目前马上要第6个疗程了,B超显示值为:11x5.7x3.6cm,
我目前感觉身体状态良好,不准备移植,和主治商量打满8个疗程后再做一次PET CT。
我觉得治疗效果应该是尺寸优于PR,SUV代谢应该基本算CR了吧。有两个问题想听听战斗老师的看法:
1. 第6、7、8疗程是否有必要换目前方案(R2CHOP)?如需要,有什么方案建议吗?
2. 第8个疗程结束后,目前准备直接美罗华维持,之前有必要对残留部分穿刺做病理吗(感觉无论病理结果如何,也暂时对近期维持方案没有什么改变)?或者是否可以考虑做局部放疗后再开始维持呢?
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发表于 2021-4-17 19:07:54 | 显示全部楼层
战斗老师如何看待浅表处大包块手术切除后再化疗?对于疾病治疗是否有积极的价值?
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发表于 2021-4-18 01:45:40 | 显示全部楼层
大哥求问 滤泡3A 25%- B转化大包块参考普通滤泡治疗结疗方案吗?
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 楼主| 发表于 2021-4-18 09:18:59 | 显示全部楼层
金顶abc 发表于 2021-4-17 14:56
肠系膜7X6㎝手术切除后,RCHOP六疗cr,复发转化机率高吗?

是否容易转化看第六条。
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 楼主| 发表于 2021-4-18 09:21:55 | 显示全部楼层
追晨曦 发表于 2021-4-17 15:38
@B细胞086--战斗
战斗老师,你这篇文章说得太全面了!能帮我看看我目前情况,给点建议吗?
- 滤泡3A4期 ...

1.方案可以不变。
2.第八个疗程后如何处理到时候做了petct再看吧。
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 楼主| 发表于 2021-4-18 09:36:38 | 显示全部楼层
青岛小伙 发表于 2021-4-17 19:07
战斗老师如何看待浅表处大包块手术切除后再化疗?对于疾病治疗是否有积极的价值?
...

缺少相关数据,当浅表或者腹部有不明原因肿物时,有两个确诊步骤:
1)、先细针穿刺,确定良恶性及如恶性是哪个方向的肿瘤。然后再淋巴结活检或者粗针穿刺
2)、直接肿物完整切除,或者活检,或者粗针穿刺。
国内有部分肿瘤医院还是按照步骤1)实施的、可能欧美国家也是这样,所以浅表或者腹部孤立性淋巴结病灶完整切除且petct阴性的是否比粗针穿刺确诊有残留的降低复发率很难说。
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 楼主| 发表于 2021-4-18 09:37:30 | 显示全部楼层
图样图森破617 发表于 2021-4-18 01:45
大哥求问 滤泡3A 25%- B转化大包块参考普通滤泡治疗结疗方案吗?

参考弥漫大b淋巴瘤的治疗方案。
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