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[专家说] 淋巴瘤的诊断与检查

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发表于 2021-1-7 20:53:05 | 显示全部楼层 |阅读模式




【专家说】第七十六期 淋巴瘤的诊断与检查
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Q1
淋巴瘤的诊断包括哪些检测技术
淋巴瘤中一个完整的诊断,首先需要一个基础就是病理形态学,是取肿瘤组织进行活检,或是穿刺组织送病理科做形态学的检查,有时候需要用免疫学的方式来辅助。所谓免疫学的方式包括两种手段,一种是免疫组化,一种是流式细胞学,还有细胞遗传学和FISH检测,可以从基因层面、分子水平去进一步地了解肿瘤细胞。

Q2
基因检测技术可以检测到哪些基因异常
目前在淋巴瘤的检测方面,一个是从结构上的基因异常,包括数量的异常、缺失和突变。对于突变来讲,以前是一代测序做的比较多,随着二代测序技术的开展,可以一次性、大通量的检测很多淋巴瘤相关的基因,这样就可以捕捉到淋巴瘤病人特定的基因异常。

一般来讲,断裂是有它内部的分子机制的,它在那一个点形成了断裂;断裂了以后,它本来在这个地方,然后到了另外一个地方,就形成了重排;重排了以后可能会形成一个融合基因,有的断裂了以后,基因的下游是完整的,但是在上游驱动的部分出现异常了,所以它的表达也就异常了。另外一个是扩增,有单基因的扩增,也有染色体整段的扩增,也叫拷贝数的异常。还有一种是缺失,像有些抑癌的基因,比如在17号染色体上的TP53基因,如果这段丢掉了,这个抑癌基因就失去这个功能了,就容易发生肿瘤。

现在二代测序技术可以进行全基因组测序,它可以把全部的基因从头测到尾,然后拼装起来,但目前全基因组测序的成本比较高,所以一般来讲,会用FISH、或者直接看染色体、或者有的用芯片来做,这个成本比较低,但它检测出来的变异相比较大的panel会少一些。

刚才讲的四种异常,本身其实并不能直接代表疾病的预后,更重要的是它到底是哪一个基因有问题,而且是以什么样的方式。比如像MYC这个基因,如果它是染色体的断裂重排,那么我们就知道预后肯定不好。

Q3
在淋巴瘤中何时应用基因检测技术
进行监测主要注意几个方面:一方面就是在这个疾病出现重大拐点的时候,需要对基因进行监测,比如原来缓解得很好,突然最近进展了;比如原来是滤泡,现在发生了类型的转化,这时候需要对基因进行重新检测,当然如果有最早期的结果是最好的,进行对照之后就能更明确地发现其中的问题。还有一种是在整个治疗的过程中监测,要通过分子手段来监测是不是有微小残留。

临床上一般来讲把病人分成两大类,一类是初治的病人,初治的病人通过基因检测手段,对预后的判断可能是更重要的,如果能够提前通过分子的检测,了解携带哪些现在比较明确的、对预后有很大影响的分子特点的预后因素,在前期治疗的时候要调整治疗策略。

更重要的意义是对于复发难治的病人。这些复发难治的病人通过这些分子检测就可以了解在病理上、在分子上具有哪些特征,是可以导致目前成为一个复发难治的患者,这时候就牵涉到可能会选择靶向药物,甚至一些新药的临床试验,如果了解了他的分子的靶点的异常,那在选择新药临床试验的时候,可能能做到更有针对性。

对于选择哪种测序方式,现在基本上还是根据病理给出一个大概的类型后,再有针对性的选择。如果病理诊断很清楚,就是一个B细胞性的大B细胞淋巴瘤,可能会选择针对B细胞的目前报道比较多的、有明确临床意义的基因进行测序;同样,是T细胞的类型,会建议做T细胞的基因检测。对于一些诊断不是很明确的,这时候需要通过测序来协助诊断的时候,可能会建议测序的范围,对靶向基因的靶点选择会更多一些,甚至还会包括一些其它血液肿瘤的基因进行测序,因为它是协助诊断的。

Q4
二代基因测序有哪些优势
二代测序是一个革命性的技术,实际上是一个高通量的平行测序。也就是在一个芯片上面它可以同时进行,在测序时是上百万的测序同时在进行;另外一个是它的测序时间快,因为它是边合成边测序。

FISH主要解决的是染色体的异常,是根据已知的研究中这些位点来设计的探针直接进行杂交,但是它只检测到目前已知的,但是对于未知的易位,可能因为没有探针就检测不了;对于在常规的检查中如果是阴性的,但是医生高度怀疑这个基因结构有异常,用二代测序可能会找到一些以前并没有被发现的一些新的易位,所以它和FISH是一个互相补充的作用。

Q5
二代测序中不同的标本有何区别
在淋巴瘤的基因检测当中,现在在做的也有关于遗传易感基因的检测,如果有遗传易感基因,尤其有些DNA修复的基因异常,那么在治疗当中,化疗药如果过分的、高剂量的使用反而会有问题;另外也有一些会产生耐药,所以有这样的指导意义;还有一些像先天性的免疫缺陷,或者免疫调控有些基因的异常,这在淋巴瘤当中的比例也是比较高的。这个检测要求肿瘤细胞以外的细胞,所以可以采外周血,非肿瘤组织的样本来检测突变,如果血液里也有肿瘤细胞,包括骨髓的侵犯,或者有些在血液当中占的肿瘤细胞比较多,这样会干扰检测,所以这时候可以用指甲、毛囊或者像咽拭子刮下来的上皮细胞来做这种基因检测。

其它的像血液组织的标本这类的二代测序,是用来和肿瘤组织进行印证的。如果没有骨髓和血液学受累,这些突变也可以用来判断这个突变是来源于胚系的还是来源于肿瘤组织的;如果外周血查到非常有意义的肿瘤细胞的突变,从理论上来讲,拿这个作为未来微小残留病监测的靶点,可以监测疾病的缓解深度或者早期复发的状态。

Q6
基因检测对样本有哪些要求
对于淋巴瘤第一个想了解的主要是肿瘤细胞里面的基因异常,所以要确保所有的标本里面含有肿瘤细胞;另外考虑到测序灵敏度的问题,如果测序的深度不够,那样本量一定要够,一般要求肿瘤细胞的含量在10%以上;第二个在取材方面,也不要拘泥于一定要做肿瘤的病理,比如胸腔积液、腹腔积液,如果其中有肿瘤侵犯,可以用这些组织尽快送检。

Q7
基因检测的结论包含哪些内容
第一步要确定检测的范围和内容;第二个,要告知检测的方法以及大概的灵敏度,要确保检测的质量。也就是检测的结果出来后,第一个要明确基因的位点,要按照专业的术语来规范标注;第三就是频率,要看到这个克隆或基因在里面的分布情况,包括它会有一些克隆的演变、肿瘤细胞的克隆演变的情况也可以分析出来。

一般来讲一类是有明确的临床意义的,不管对预后、诊断、用药,都是有意义的;二类就是潜在的,可能具有潜在意义的;三类是意义不明的。这样也可以提供给临床医生或者病理医生,在诊断时候帮助和辅助来区分一些比较难以区分的,尤其在分子方面的一些细微的分子差异的肿瘤分型。

Q8
二代测序技术在未来有哪些发展
二代测序只是解决一部分基因的内容,还有表观遗传学的改变,还有其它表达的异常,这些都可能在二代测序这种技术发展的基础上用它来区别每一个人的肿瘤,这样就能非常准确地预测它可能会对哪些治疗有效,对哪些治疗可能效果不好,这就是指导治疗,包括选择治疗方案。这是二代测序的意义,随着这个技术在临床上应用得越来越多,很多东西就会被越来越多的揭示出来。


               
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