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战斗说~淋巴瘤病理需要会诊或者补做工作的9种情况

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发表于 2020-11-22 15:05:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
总则:以下情况需要病理会诊
1.孤立性病灶已确诊;
2.多发性病灶未确诊;
3.病理与病情明显不符;
4.病理与年龄不符;
5.病理里免疫组化不全;
6.病理关系到治疗思路;
7.病理只是确定范围,没有进一步明确;
8.病理关系到药物选择;
9.其他因为条件受限,需要做基因、fish的情况。

诠释:
1.孤立性病灶主要是指浅表某一小肿物切除、扁桃体等切除,边缘未有淋巴结受累以及petct阴性的情况。
这里面的确诊包括已“确诊”良性或者恶性。
特别是怀疑或者诊断为边缘区淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、血管免疫母T细胞淋巴瘤等情况。

2.多发性病灶未确诊主要是指petct一看较符合淋巴瘤的影像,而穿刺的标本诊断为良性或者良恶之间。这时候主要需要排除穿刺的标本没有代表性或者标本是有代表性的只是病理诊断未明确。

3.病理与病情不符,这种情况较多。
比如:petct的suv达好几十,病情明显发展较快,而诊断是1级滤泡淋巴瘤。
比如:没有慢淋或者小淋巴细胞淋巴瘤的病史,也没有骨髓侵犯或者多发淋巴结肿大,仅根据免疫组化CD5+及LEF-1+诊断为慢淋转化的弥漫大B

4.病理与年龄不符:比如几岁的患儿诊断粘膜相关的结外边缘区、二十来岁的青年诊断为慢淋。

5.病理报告里面免疫组化不全。这需要较强的专业性判断,比如我只要看到一个弥漫大B淋巴瘤如果免疫组化没有CD5,C-MYC的指标,不管哪家医院做的,都认为不合格。
而碰到CD10-,CD5+的弥漫大B时,又要有CyclinD1或者SOX11等指标,需要排除套细胞淋巴瘤。

6.病理关系到治疗思路。
这里面先说说滤泡淋巴瘤3A,NCCN指南里是把这个亚型是当作1-2级来看的,但是如真的这样一刀切是错误的。所有的滤泡淋巴瘤3A必须具体病理、具体病情的对待。比如免疫组化要看ki67、需要有C-myc指标,需要看形态学有没有弥漫性分布,需要病理医生根据经验大致判断是往2级靠的3a还是往弥漫大B靠的3A。然后再看病人的病情,比如petct里面的suv、乳酸脱氢酶、实际病情发展速度等。
比如一个ki67是50-70%,C-myc阈值30-40%,suv超过20,治疗前症状较快的滤泡淋巴瘤3A是显然不能用美罗华+来拿度胺治疗的,也是不太考虑美罗华+苯达莫司汀治疗的。
又比如:原发纵膈的弥漫大B、霍奇金淋巴瘤纵膈病灶、灰区淋巴瘤。特别是诊断为灰区淋巴瘤时,需要看是真灰区还是假灰区,治疗疗效如何。如果是真灰区可能需要一线自体造血干细胞移植,而另外两个亚型一般情况下不需要一线自体造血干细胞移植。

7.病理只是范围,没有进一步明确。
比如:诊断为B细胞淋巴瘤,没有进一步明确亚型。有的时候是诊断为两个淋巴瘤待排。也有的是诊断为不典型增生需要排除某某淋巴瘤可能。这些都是需要病理大咖们病理结合临床结合基因结合经验给予倾向性会诊意见的。

8.病理关系到药物选择。这主要是针对复发的情况,比如复发的弥漫大B需要做CD19,CD22,这个关系到CART的靶点。需要做CD30,这个关系到能否选择BV。需要做BCL2,这个关系到能否选择维奈托克。
有的时候免疫组化还不够,比如同时存在myd88和cd79b基因突变时可以选择伊布替尼或者泽布替尼;存在tp53基因或者notch1等明显不好的基因突变时,可能二线化疗只是过过场,主要是cart治疗或者年纪较大的免疫治疗。

9.其他条件受限情况。比如:fish排除双打击、fish查小B性淋巴瘤的特异性染色体异位。fish查IRF4或者BRAF等与预后或者确诊有关的基因。

提醒:
病理会诊需要弄清楚会诊中心出具报告的时间(很重要)。
有时候存在不同疾病同一方案的情况,
有时候有需要马上先化疗救命的情况,
有时候有不着急慢慢弄清情况再定治疗的情况,
需要区别对待。
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发表于 2020-11-22 16:05:06 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
请问,我一个孤立病院,但是有7公分大小,派特ct有suv摄取值7.1,其他地方未发现,现在两家同为重医的机构病理为弥漫大b1期a组,需要送华西重新做病假不,谢谢
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 楼主| 发表于 2020-11-22 18:29:26 | 显示全部楼层
根据你既往帖子的病史阐述:腹股沟孤立性大肿物、IG重排阳性、IRF4重排阴性、有部分滤泡淋巴瘤3b(亦有可能是滤泡淋巴瘤转化而来的弥漫大b)、CD23+、并没有出具儿童型滤泡淋巴瘤的诊断、没有BCL2基因异常等

患:弥漫大B淋巴瘤非特指型生发中心亚型的可能性大。但是应当到病理会诊,并可要求病理中心做fish查1p36基因缺失,可能是有该基因缺失转化而来的弥漫大b淋巴瘤。






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发表于 2020-11-22 18:47:57 | 显示全部楼层
大神 滤泡3A60%伴二级40%但是ki67是50%,这种类型是不是还是向低级别滤泡靠的 suv最大在咽隐窝12.8其他都在5左右
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好运来
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 楼主| 发表于 2020-11-22 18:49:14 | 显示全部楼层
66633 发表于 2020-11-22 18:47
大神 滤泡3A60%伴二级40%但是ki67是50%,这种类型是不是还是向低级别滤泡靠的 suv最大在咽隐窝12.8其他都在 ...

是的。
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发表于 2020-11-22 18:53:00 | 显示全部楼层
B细胞086--战斗 发表于 2020-11-22 18:29
根据你既往帖子的病史阐述:腹股沟孤立性大肿物、IG重排阳性、IRF4重排阴性、有部分滤泡淋巴瘤3b(亦有可能是 ...

感谢大神对我之前的病理详细关注,我之前做了一个基因检测,但是不知道含没含那个fish,就是排除了双表达,双打击那个,是否需要重新做,那个基因突变是否对预后起到关键作用呢
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 楼主| 发表于 2020-11-22 19:05:45 | 显示全部楼层
peitazhangda 发表于 2020-11-22 18:53
感谢大神对我之前的病理详细关注,我之前做了一个基因检测,但是不知道含没含那个fish,就是排除了双表达 ...

没有含那项fish。1p36基因缺失的滤泡淋巴瘤是长期局限在腹股沟的病情体现,也许即使发生了组织学转化也会局限在腹股沟。要么怎么解释一年多的病程,就这个区域进行性肿大呢?
如果有这个基因缺失又无高危因素,可能治疗策略是化疗3-4次+放疗或者化疗4-6次较为合适。
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发表于 2020-11-22 19:06:32 | 显示全部楼层
B细胞086--战斗 发表于 2020-11-22 19:05
没有含那项fish。1p36基因缺失的滤泡淋巴瘤是长期局限在腹股沟的病情体现,也许即使发生了组织学转化也会 ...

感谢大神
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发表于 2020-11-22 19:07:59 | 显示全部楼层
B细胞086--战斗 发表于 2020-11-22 19:05
没有含那项fish。1p36基因缺失的滤泡淋巴瘤是长期局限在腹股沟的病情体现,也许即使发生了组织学转化也会 ...

那么请问,有没有一定的必要做fish,现在定的治疗方案是r-chop+放疗,还是先按这个方案治疗下去
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 楼主| 发表于 2020-11-22 19:35:14 | 显示全部楼层
peitazhangda 发表于 2020-11-22 19:07
那么请问,有没有一定的必要做fish,现在定的治疗方案是r-chop+放疗,还是先按这个方案治疗下去
...

取决于你本人的意愿。
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发表于 2020-11-22 19:40:13 | 显示全部楼层
B细胞086--战斗 发表于 2020-11-22 19:35
取决于你本人的意愿。

感谢
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发表于 2020-11-22 20:22:08 | 显示全部楼层
大神麻烦看一下。60岁老人,多发淋巴结肿大,petct显示多处小淋巴结肿大,上臂滑车上也有,均suv值不高。骨髓有侵犯。自我感觉,部分淋巴结至少存在5年以上了。活检初步说细胞形态似滤泡,后面免疫组化又说像套细胞。fish做的bcl2和ccnd1都是阴性。现在加做ccnd2和sox11中。请问,目前情况可能为滤泡还是套细胞?后续应该完善哪个检测?还有住院后,骨穿之后,肾功能血检显示极速变差,这是为什么?我想通过淋巴瘤之家送北京会诊,又担心时间等不起。
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 楼主| 发表于 2020-11-22 20:44:42 | 显示全部楼层
tchai 发表于 2020-11-22 20:22
大神麻烦看一下。60岁老人,多发淋巴结肿大,petct显示多处小淋巴结肿大,上臂滑车上也有,均suv值不高。骨 ...

是的。检查方向没有错。滤泡淋巴瘤低级别和套细胞淋巴瘤依次有BCL2/IGH及CCND1/IGH的概率均超过90%,但是通过这个思路判断失败了。

不过病人有多发性淋巴结肿大,可以再次活检。亦或原病理HE切片+免疫组化+白片(15张)会诊。

从现有病理的ki67及petct的suv及年龄及病程阐述,可以重新穿刺后或者在病理会诊期间,如病情需要,可用美罗华+苯达莫司汀方案化疗。该方案适宜滤泡淋巴瘤,对于套细胞淋巴瘤低ki67也有中位pfs69.5月的成绩。
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发表于 2020-11-22 21:47:45 | 显示全部楼层
peitazhangda 发表于 2020-11-22 16:05
请问,我一个孤立病院,但是有7公分大小,派特ct有suv摄取值7.1,其他地方未发现,现在两家同为重医的机构 ...

华西会诊结果如何?
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发表于 2020-11-22 21:50:34 | 显示全部楼层
086x 发表于 2020-11-22 21:47
华西会诊结果如何?

因为这周在化疗,明天切片送华西
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发表于 2020-11-22 23:23:53 | 显示全部楼层
大神可否给我点建议,我已经发在之家上了。
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 楼主| 发表于 2020-11-23 09:10:59 | 显示全部楼层
Iceincole 发表于 2020-11-22 23:23
大神可否给我点建议,我已经发在之家上了。

推荐观察;2-3个月复查。
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B细胞086--战斗 发表于 2020-11-23 09:10
推荐观察;2-3个月复查。

谢谢!万分感谢
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