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治疗过度还是治疗不足?

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发表于 2019-1-12 10:29:01 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国四川成都
家母今年50岁,16年查血小板83,近两年血小板持续降低,18年11月查血小板51,经骨穿确诊套淋四期,骨髓侵犯65%,外周血白细胞12点多,淋巴细胞比例增高。体表无肿大淋巴结,消化道钡餐检查无异常,mr示腹膜后腋下多发淋巴结肿大,肝脏多发囊肿,巨脾。
因为我在成都,在华西问诊朱焕玲医生和贾永前医生,两位意见是惰性套淋,以控制疾病进展为目的,朱医生建议美罗华加伊布或者rcop,贾医生认为目前用rchop可以(因为已经用了两个疗程的rchop),如果缓解用美罗华维持即可,惰性无需使用阿糖和自体移植。
父母在湖北同济治疗,医生原本方案是rchop和rdhap交替后自体,可是家母继发性骨髓纤维化,第一个rchop之后血象掉得很厉害,医生第二个疗程仍然使用rchop,并建议4个rchop后进行评估,根据体质来决定维持或者移植。第一个rchop之后触诊脾脏有所缩小,血小板也较治疗前有所升高。
因为体表无肿大淋巴结所以未进行淋巴结活检,主治医生认为已有治疗指证以及经济原因所以也未进行petct,惰性的诊断是依靠临床表现得来的。现在有点纠结的是,rchop是否是最佳治疗方案?这个方案比朱焕玲医生的rcop强,又比指南里rchop和rdhap交替弱。因为是惰性不可治愈,我们也主张能长期带瘤生存,fish检查无p53 atm等突变。希望这段病史分享能够帮助到相似的病友,也请相似的病友和大神们给个意见,谢谢!
祝大家早日缓解,永不复发!

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发表于 2019-1-12 11:07:26 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江
病理会诊:专家看切片
伊布替尼联合美罗华
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 楼主| 发表于 2019-1-12 11:23:40 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
宁海小娄 发表于 2019-1-12 11:07
伊布替尼联合美罗华

谢谢您,请问现在已经做了两个疗程的rchop,换的话这两个是不是白做了呢?
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发表于 2019-1-12 12:07:57 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
1、套细胞淋巴瘤,虽是小B细胞淋巴瘤、但多数是侵袭性淋巴瘤。需要看:KI67、SOX11的表达情况。本例从病情阐述看属于:套细胞淋巴瘤病理、慢淋病情。既往容易误诊,近几年通过IGH和CCND1之间的基因易位,(11、14)号染色体的转位,误诊率低了。但惰套也可以参考“观察、等待”原则,和慢淋一样出现了脾大、全身淋巴结肿大时,开始治疗。
2、方案问题:虽然指南里方案若干、并且没有“标准”的一线方案。不过如果从侵袭性淋巴瘤、惰性淋巴瘤的思路及国外的数据来看,
侵袭性套细胞淋巴瘤,推荐RCHOP/RDHAP交替、VR+CAP、RCHOP+X(来拿度胺或者依托泊苷、及滴注方式不同)、RCHOP
偏惰性套细胞淋巴瘤:
BR、R2、RCHOP。
维持治疗:
R、来拿单药、R2、伊布替尼、伊布替尼联合美罗华
关于伊布替尼,从套细胞淋巴瘤2群的实际治疗看,初治马上用的不多,往往是部分复发、结疗有残留维持用。

结合本例:惰套/白血病表现、巨脾、多发淋巴结肿大、应当诱导化疗后再维持治疗。初治最佳方案应该是BR。当前苯达未上市,用RCHOP也是合适的。4疗后、抽骨髓活检及看脾的大小,效果理想,可以继续RCHOP治疗。反之,4疗后换BR治疗或者R+伊布替尼+来拿度胺治疗。
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 楼主| 发表于 2019-1-12 12:12:40 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
B细胞086--战斗 发表于 2019-1-12 12:07
1、套细胞淋巴瘤,虽是小B细胞淋巴瘤、但多数是侵袭性淋巴瘤。需要看:KI67、SOX11的表达情况。本例从病情阐 ...

感谢战斗大神,每次都是十分详尽的解答!
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发表于 2019-1-12 13:02:18 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
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严格地说,WHO分类系统2016年修订版里面没有“惰性套细胞淋巴瘤”这个类型,与之相近的是“白血病样非结内套细胞淋巴瘤”,定义为肿瘤细胞主要存在于外周血和骨髓,有时也可以有脾脏侵犯,但是没有明显的淋巴结肿大(<1-2cm)的套细胞淋巴瘤。这一类套细胞淋巴瘤没有标准的治疗方案,用R-CHOP是可以的,缓解后可以做两年的美罗华维持。考虑到这一类淋巴瘤在临床表现上与慢淋非常相似,一般不推荐做自体干细胞移植。
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 楼主| 发表于 2019-1-12 14:08:42 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
橙色雨丝 发表于 2019-1-12 13:02
严格地说,WHO分类系统2016年修订版里面没有“惰性套细胞淋巴瘤”这个类型,与之相近的是“白血病样非结内 ...

谢谢雨丝大神,具体的影像报告如下。腹膜后和腋下没有描述淋巴结的大小,肝脏囊肿最大1.4乘1.4。既然两位大神和贾永前医生的意见都是如此,我们就先安心用rchop治疗,一疗后血小板也从44升到了78,最近一次查是96,希望能够缓解。再次感谢两位大神
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发表于 2019-1-12 16:27:57 | 显示全部楼层 来自: 中国云南大理白族自治州
我父亲也是白血病样非结内套细胞淋巴瘤 起初还以为是慢淋
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 楼主| 发表于 2019-1-12 16:48:14 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
爱笑的大橙子 发表于 2019-1-12 16:27
我父亲也是白血病样非结内套细胞淋巴瘤 起初还以为是慢淋

是的,我们当初也怀疑是慢淋。你们现在用的是什么方案呢?
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发表于 2019-1-12 17:15:10 | 显示全部楼层 来自: 中国云南大理白族自治州
l123 发表于 2019-1-12 16:48
是的,我们当初也怀疑是慢淋。你们现在用的是什么方案呢?

问诊了几位大咖因为比较惰 CD5和sox-11都是阴性 所以还在观察 治疗方案都是建议用R-CHOP 不想化疗的话用美罗华加伊布替尼
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 楼主| 发表于 2019-1-12 17:19:54 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
爱笑的大橙子 发表于 2019-1-12 17:15
问诊了几位大咖因为比较惰 CD5和sox-11都是阴性 所以还在观察 治疗方案都是建议用R-CHOP 不想化疗的话用 ...

是的,虽然没有标准方案,rchop和r加伊布确实是首选。我们因为血小板降到了50左右了,应该开始干预了。不要着急,这种类型发展比较慢,多观察,不要有太大的心里负担,有指证了再说,祝你们好运
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发表于 2019-1-12 17:22:35 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江
l123 发表于 2019-1-12 11:23
谢谢您,请问现在已经做了两个疗程的rchop,换的话这两个是不是白做了呢?
...

不会的。
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 楼主| 发表于 2019-1-12 17:24:52 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
宁海小娄 发表于 2019-1-12 17:22
不会的。

好的,谢谢您。听取大家的意见,先打算四疗后评估,如果没有缓解,再行伊布加美罗华 或者br。
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发表于 2019-1-12 17:26:09 | 显示全部楼层 来自: 中国云南大理白族自治州
l123 发表于 2019-1-12 17:19
是的,虽然没有标准方案,rchop和r加伊布确实是首选。我们因为血小板降到了50左右了,应该开始干预了。不 ...

嗯嗯 共勉 早日康复
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 楼主| 发表于 2019-1-20 00:03:08 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
橙色雨丝 发表于 2019-1-12 13:02
严格地说,WHO分类系统2016年修订版里面没有“惰性套细胞淋巴瘤”这个类型,与之相近的是“白血病样非结内 ...

雨丝大神,今天在好大夫网站上问诊了段明辉医生,他认为血细胞减少,全身淋巴结肿大,不能归为惰性,还是要用阿糖加移植。又陷入了深深的纠结,家母一个疗程rchop后血象就不太好,中性粒0.19,所以第二个就没有上阿糖,真希望是惰性,人不用那么受罪。
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发表于 2019-1-20 08:39:47 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
本帖最后由 橙色雨丝 于 2019-1-20 09:22 编辑
l123 发表于 2019-1-20 00:03
雨丝大神,今天在好大夫网站上问诊了段明辉医生,他认为血细胞减少,全身淋巴结肿大,不能归为惰性,还是 ...

没有看见PET CT报告,只有MRI提示“腹膜后多发淋巴结,部分肿大”,也没有提供尺寸,不知道“全身淋巴结肿大”从何而来,最大的淋巴结是多少,SUV值有多高,侵袭性怎么来判断。我在前面说过,其实目前并没有“惰性套细胞淋巴瘤”的明确定义,某些文献中说这类套细胞淋巴瘤主要呈现kappa轻链限制性表达,根据提供的流式细胞学检查结果,肿瘤细胞呈现的是lambda轻链限制性表达,所以段教授认为是侵袭性的套细胞淋巴瘤也有一定道理。从治疗上来说,如果目前对R-CHOP耐受性都不好,那么上R-DHAP有较大的风险,可以考虑在三个疗程的R-CHOP后做评估,根据评估结果来决定是否换方案治疗。3xR-CHOP+3xR-DHAP+自体干细胞移植也是标准的治疗手段之一,目前的治疗并没有偏离正常的轨道。
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 楼主| 发表于 2019-1-20 08:55:39 | 显示全部楼层 来自: 中国四川成都
橙色雨丝 发表于 2019-1-20 08:39
没有看见PET CT报告,只有MRI提示“腹膜后多发淋巴结,部分肿大”,也没有提供尺寸,不知道“全身淋巴结 ...

好的,谢谢雨丝大神,做完3个疗程后我们再和主管医生商量。
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 楼主| 发表于 2019-3-12 11:43:22 | 显示全部楼层 来自: 中国四川
橙色雨丝 发表于 2019-1-20 08:39
没有看见PET CT报告,只有MRI提示“腹膜后多发淋巴结,部分肿大”,也没有提供尺寸,不知道“全身淋巴结肿 ...

雨丝大神,我们三疗后评估完全缓解,骨髓流式似乎也没有残留,后续继续用rchop,现在正在第五个疗程。四疗后肺部比较严重感染,打了一周的抗生素才好,我妈妈体质不是特别好,所以不太想做移植。但是主治医生比较建议,特别划出来说p53有2%的突变,如果不自体移植这2%很可能会复发。想请问您这个2%的突变是做自体移植的根据吗?原本以为低于阈值就是正常的,希望您看到能够回复,谢谢!后面4张是三疗后中期评估的报告。
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发表于 2019-3-12 13:50:23 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
本帖最后由 橙色雨丝 于 2019-3-12 13:54 编辑
l123 发表于 2019-3-12 11:43
雨丝大神,我们三疗后评估完全缓解,骨髓流式似乎也没有残留,后续继续用rchop,现在正在第五个疗程。四 ...

不知道你转述的医生的话是否准确,如果是的话,恐怕这位医生对FISH有所误会。首先,FISH检查的是TP53基因的缺失,不是突变,突变要通过测序来确定;其次,FISH报告中的阈值不是拍脑袋得出来的,而是通过对正常的组织(即已知不存在TP53缺失的正常人的骨髓)用同样的试剂和程序去检测得出来的,所以,只要低于阈值那就是阴性,不存在其它解读,不是说阳性率2%就代表2%的细胞存在TP53缺失,那太荒谬了,既然如此还要做正常阴性对照干什么。

至于是不是应该一线移植,目前主流的意见仍然是在身体情况允许的前提下提倡移植。不管有没有TP53突变,目前套细胞淋巴瘤仍然被认为是除了用异体移植的手段之外不可治愈的疾病,自体移植不大可能达到治愈的目的,但是有较大的可能可以提供很长的缓解期。
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 楼主| 发表于 2019-3-12 13:59:57 | 显示全部楼层 来自: 中国四川
橙色雨丝 发表于 2019-3-12 13:50
不知道你转述的医生的话是否准确,如果是的话,恐怕这位医生对FISH有所误会。首先,FISH检查的是TP53基因 ...

可能是我转述有问题,谢谢雨丝大神专业的解答。对于我妈妈来说,身体状况确实比较差,您认为美罗华维持两年和自体移植的获益差别大吗?如果差别大,我们可否等到六疗后身体状况好转再进行呢?
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