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战斗~滤泡086的一份病理、六种病情、三个分期的思考

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发表于 2018-10-14 17:21:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
 战斗~滤泡086的一份病理、六种病情、三个分期的思考
 
滤泡淋巴瘤
一份病理:绝大多数滤泡淋巴瘤的1~2级、3A级其病理报告的免疫组化相似度非常高。比如通常会出现:CD20+、CD10+、BCL2+ 、CyclinD1-、CD23(FDC网+)、CD21(FDC网+)、等等。通常通过形态+免疫组化共同确诊。只是这些相似度很高的病理报告背后有着不同的病情,需要区别对待。
 
病情1:(最常见)
全身多发的广泛淋巴结侵犯的滤泡淋巴瘤。侵犯范围可能包括:耳后淋巴结、颈部淋巴结、腋下淋巴结、腹股沟淋巴结、纵膈淋巴结、后腹膜淋巴结、肠系膜淋巴结、肝门区淋巴结、髂静脉淋巴结、盆腔内淋巴结等等。通常由于体表淋巴结肿大而就诊。即使有每年体检一次的习惯,也无法避免一发现就是3~4期,这是这类病情的特点。
 
病情2:(较常见)
大包块滤泡淋巴瘤:后腹膜或者肠系膜有超过7公分的包块,少部分盘腔也会出现,极个别纵膈出现。这类病情通常体表摸不到肿大淋巴结,是由于偶尔的职业体检或者平躺患者本人摸到腹部硬块而就诊。这类包块形成的时间可能是短期、也可能是长期。就出现最近3~6个月体检还未有包块,后偶尔就摸到的情况。这类病情在加强CT或者PETCT里会有X*Y的面积描述,多数有“包饶”主动脉的夹心面包症。通常PETCT结论,即使体表淋巴结受累,SUV也不高。
 
病情3:(较常见)
器官淋巴瘤滤泡病理:好发部位扁桃体、甲状腺、腮腺、肠、胃,少数肝、肾、骨等等。这类淋巴瘤有原发病灶,有不少比例手术切除病灶后,出现PETCT阴性及血液学阴性结论。也有部分病情是周边淋巴结少有侵犯,远处淋巴结未“扩散”。器官淋巴结多数以:结节、溃疡等病情体现。比如肠淋巴瘤就有肠壁肿物、肠壁增厚、肠腔息肉三种情况。胃淋巴瘤有的就有溃疡性病灶、结节性病灶。
 
病情4:(不太常见)
体表局部单发的肿物的滤泡淋巴瘤:这类滤泡淋巴瘤非常奇怪,好发部位头颈部或者腋下或者腹股沟,并且可能长期就这一个病灶。而通过手术切除活检,这个类型的滤泡淋巴瘤绝大多数都是3级滤泡淋巴瘤、滤泡淋巴瘤伴转化、低级别滤泡淋巴瘤高KI67表达等。这类淋巴瘤通常情况下手术后,PETCT也是阴性居多。奇怪就奇怪在KI67肿瘤繁殖系数高,应该很容易广泛侵犯才对,而事实上呢,就是长期局部单发。目前已经遇到局部单发保持时间长达20年的案例。
 
病情5:(不太常见)
滤泡淋巴瘤/白血病表现:这类滤泡淋巴瘤有点像慢淋病情,主要是血常规里的白细胞超过最大临界值的双倍、淋巴细胞比例高、骨髓侵犯比例高(国际规定最低侵犯比例20%,而大部分病情是侵犯40%~70%)。这个病情淋巴瘤是原发,白血病表现是继发,只要淋巴瘤治疗好了,白血病表现自然就治愈。大部分以发现血常规里面白细胞高而进一步确诊。
 
病情6:(罕见)
儿童型滤泡淋巴瘤、十二指肠滤泡淋巴瘤。这是一类具备“自愈”机会及徘徊在良性与恶性之间的一类淋巴瘤。
 
再说说三个分期。大部分滤泡淋巴瘤表现为惰性,但是病理惰性不等于病情惰性,同样病理侵袭性不等于病情侵袭性。
 
第一个分期:稳定期。 简单说,就是没有发热、盗汗、消瘦、乏力、腹痛及其他不适等。通过加强CT对比评估有淋巴结大致同前或者稍增大、稍缩小的描述。体表淋巴结通过自己手诊感觉变化不明显等。
 
第二个分期:缓慢发展期。这个可能有点难界定。比如有盗汗,但是不严重。比如:有腹部不舒服,但是说疼好像有点疼,说不疼又不疼。比如:通过加强CT对比评估淋巴结有增大,但是细细看片子,又不是那么明显等。
 
第三个分期:急性发病。这是最需要警惕的。通常以迅速淋巴结肿大、胸腔腹腔积液、乳酸脱氢酶极速上升、腿肿、严重乏力等症状表现。此时不管是个什么惰性病理,都是侵袭性病情。
 
带来的思考及现状:
1)上面的病情,有的病情可能是穿插的。比如同时有大包块及广泛淋巴结侵犯、同时胃有病灶也全身多发等。
2)不同病情及不同分期,所采用的化疗方案及化疗周期是不一样的。
比如病情1+分期3,通常需要RCHOP或者DA+R+EPOCH化疗,且不管中途是不是CR,都推荐8个疗程。
病情4+分期1,可以选择放疗+免疫化疗结合。也可以R+CHOP治疗,但化疗周期可能是3~4次。
比如病情3+分期3,化疗结束如遇到特殊情况,可能需要消化道外科会诊。
比如病情2及病情5,是不是有着丰富数据的标准RCHOP方案比数据不充分的R2更合适?
比如病情5,好多患者比较恐慌,但是事实上治疗的时候并没有针对白血病症额外用药,而且美罗华参与的免疫化疗,骨髓完全缓解率几乎是百分百。
比如病情1、2+分期3,根据化疗结果,可能面临是否自造血干细胞移植的问题。
3)不同的病情,维持治疗的受益程度也不一样。
4)实际上弥漫大B淋巴瘤也适用以上的病情分类,只是大部分分期表现是侵袭性而已。
 
 
总之不同的病情,不同的分期,选择不同的治疗方法如:放疗、手术、R、R+COP、R+CHOP、BR、R2、DA+R+EPOCH,受益会不同。

                       战斗
                       执笔于:2018年10月14日

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发表于 2018-10-14 17:32:39 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
写得很用心,受益颇多。
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发表于 2018-10-14 17:37:49 | 显示全部楼层
谢谢战斗老师与大家分享
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发表于 2018-10-14 17:46:25 | 显示全部楼层
感谢战斗老师!
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好人一生平安!阿弥陀佛!保佑!保佑!保佑!
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发表于 2018-10-14 17:53:55 | 显示全部楼层
写的很详细,很受用,我就是腹膜后大肿块,包绕主动脉,不知道预后会不会乐观呀,滤泡真是复杂。
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发表于 2018-10-14 18:02:05 | 显示全部楼层
战斗老师真是高水平大专家级的大神!感谢战斗老师!为战斗大神点赞!
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发表于 2018-10-14 18:08:26 | 显示全部楼层
谢谢战斗老师,已收藏!
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发表于 2018-10-14 18:09:34 | 显示全部楼层
专家级了
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发表于 2018-10-14 18:16:36 | 显示全部楼层
请教战斗大神,病情4中所提到的长期局部单发是不是指病情一直观察而不会蔓延到其他器官?多谢
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发表于 2018-10-14 18:19:22 | 显示全部楼层
分析得很具体详细,受用!受教!感恩感谢
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发表于 2018-10-14 19:03:38 | 显示全部楼层
看到病情1、2居然要干细胞移植,好拒绝,难受啊
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 楼主| 发表于 2018-10-14 19:18:35 | 显示全部楼层
zxdcom 发表于 2018-10-14 18:16
请教战斗大神,病情4中所提到的长期局部单发是不是指病情一直观察而不会蔓延到其他器官?多谢
...

        是的。不光是未侵犯器官,而且是相当长时间体表其他区域淋巴结也无淋巴瘤侵犯。
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发表于 2018-10-14 21:02:47 | 显示全部楼层
谢谢老师!已收藏!
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发表于 2018-10-14 21:04:46 | 显示全部楼层
谢谢战斗老师,你真的很棒
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发表于 2018-10-14 21:05:55 | 显示全部楼层
你现在绝对是专家啊
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发表于 2018-10-14 21:36:00 | 显示全部楼层
B细胞086--战斗 发表于 2018-10-14 19:18
是的。不光是未侵犯器官,而且是相当长时间体表其他区域淋巴结也无淋巴瘤侵犯。
...

斗神,可不可以说第4类是病理支持临床不支持的病例?
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发表于 2018-10-14 21:40:49 | 显示全部楼层
我家是病情5,分期4B,不知道预后好不好,医生建议四期评估后做自体移植。请问大神,有没有必要自体移植,自体移植后是不是再复发,治疗的方法就少了,现在用的受益方案,一旦移植后再复发也不能用了?
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发表于 2018-10-14 22:26:07 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2018-10-15 07:35:52 | 显示全部楼层
胜利之光芒万丈 发表于 2018-10-14 19:03
看到病情1、2居然要干细胞移植,好拒绝,难受啊

第一:病情1、2+分期1、2,不需要移植。

第二:病情1、2+分期3、但期间有过明确的分期1、2,也就是说有过较长的观察期,那么可以理解为滤泡淋巴瘤由观察~进展而治疗,只要化疗敏感,不需要移植。

第三:病情1、2+分期3、如几乎没有观察时间,发现疾病就是急性的。此时转化趋势的可能性大、或者说活检的淋巴结可能不具有代表性、需要结合petct的SUV,再系统看下病情。可能需要按照弥漫大B淋巴瘤治疗思路。 如果治疗医生提出自体造血干细胞移植,需要根据化疗结果及其他专家问诊后再定。
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