综述：放射治疗在复发性HL中的应用价值（上）

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经典霍奇金淋巴瘤是一种高度可治愈性癌症。多年来，放射治疗（RT）提高了该类患者的无病生存率（DFS），但在过去的20年里，随着高效系统性方案的应用以及放疗应用的减少，经典霍奇金淋巴瘤的治疗发生了巨大变化，但仍有部分患者在综合治疗（CMT）后复发，约10%的患者会对初始治疗难治。这类复发/难治性患者的标准治疗方案是常规化疗或大剂量化疗联合自体干细胞移植（HDCT + ASCT），而RT在复发/难治性疾病治疗中的的作用一直存在争议。2016年6月，美国放射学会(ACR)发布了临床分期Ⅰ和Ⅱ期霍奇金淋巴瘤指南，指南内容涉及相关定义，治疗原则，难治性淋巴瘤的管理等。本文将结合考最近的医学文献资料和专家观点提出一些建议，帮助临床医生更顺利地治疗复发性霍奇金淋巴瘤。

复发/难治性疾病的定义和检测

复发或再复发是指初始治疗和完全缓解后原部位或/和新部位再次发病；疾病进展是指病情稳定、达到部分缓解或完全缓解后病情恶化；难治性疾病是指不能达到部分缓解或完全缓解，并且至少存在一个对放疗或化疗药物抵抗的迹象。

目前，NCCN指南推荐通过活组织检查检测疾病的复发、进展或难治，但迄今为止，指南 尚未明确如何在不完全缓解的情况下检测疾病进展。因此，在临床工作中，是否需要常规行组织活检仍不确定，但指南推荐活检可用于疾病确诊，并且难治性患者可能也需要行活检对经典霍奇金淋巴瘤的初始诊断加以证实。

治疗后达到完全缓解后的复发大多发生于治疗3年内，因此常规监测是临床生存检测中必不可少的一部分（详见ACR标准-霍奇金淋巴瘤随访）。最近研究表明完全缓解后是否进行常规影像学检查应取决于患者的具体情况。

早期复发（12个月以内）是一种不良预后因素，需要给予更积极的治疗措施。其他预后因素包括原病灶或转移病灶以及先前经照射后的部位复发。

化疗或CMT后复发患者的治疗

HDCT + ASCT是复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案，使50%以上的患者产生持久性缓解。截止目前，研究人员还未开展过比较挽救方案疗效的随机试验，因此，对于临床医生来说，选择一个疗效和毒性兼顾的最佳方案比较有难度。挽救治疗的目的是使患者再次达到完全缓解，所选择的方案通常与初始方案不同。

有些医疗机构青睐于顺铂类药物为基础的多药方案，如 ICE （异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷） 或DHAP （地塞米松、阿糖胞苷和顺铂）。最近，研究人员探讨了吉西他滨为基础的方案和苯达莫司汀，结果发现这些方案疗效和耐受性都很好，甚至对于先前接受多种方案治疗后的患者也有效。吉西他滨为基础的方案已成为复发患者的挽救治疗首选，并且也作为ASCT后的挽救治疗选择。目前，有关比较不同多药方案疗效的研究数据还不充分。在一项小型回顾性研究中，44名复发/难治性霍奇金淋巴瘤患者分别接受了GDP（吉西他滨、地塞米松和顺铂）和ESHAP（依托泊苷、甲基强的松龙、顺铂和阿糖胞苷）治疗，结果显示两组的缓解率无差异。

复发/难治性患者经初始挽救治疗后的中位生存期不到3年。新型生物制剂和靶向治疗如brentuximab vedotin和nivolumab可能会进一步改善这类患者的生存期。Brentuximab vedotin（SGN-35）是一种新型靶向抗体药物偶联物，能使药物直接作用于淋巴瘤细胞上的靶点CD30，美国食品和药品监督管理局2011年8月19日批准其上市。在一项1期试验中，45名复发或难治性患者接受了该药物的治疗，其中有17名患者达到了完全缓解或部分缓解，还有19名患者经治疗后病情稳定。在最近一项多中心、前瞻性2期研究中，该药可使86%的复发或难治性患者继续接受ASCT。另外，Brentuximab vedotin也可有效治疗先前经自体或异基因干细胞移植后复发或难治性患者，总缓解率分别为75%和50%。

Nivolumab是一种程序性死亡受体1（PD-1）阻滞抗体，通过抑制细胞的PD-1蛋白通路而发挥作用。研究数据表明，该药治疗先前接受过治疗，甚至对brentuximab vedotin难治的复发/难治性霍奇金淋巴瘤患者，疗效相当可观。另外，其他靶向药物目前正在研发之中，并且也将有可能影响复发/难治性霍奇金淋巴瘤患者的临床预后。

RT在挽救治疗中的作用

Poen等报道了累及野照射（IFRT）作为挽救疗法治疗适宜ASCT的患者的疗效，100名复发/难治性霍奇金淋巴瘤患者计划进行ASCT，其中24名在移植前 （n = 18）或移植后（n = 6）接受了IFRT。结果显示，在复发性 I–III期霍奇金淋巴瘤患者中，IFRT改善了3年免复发率（100% vs 67%；P =0.04），同时也改善了总生存率（85% vs 60%；P = 0.16）。

另外2项回顾性研究也表明，HDCT + ASCT后进行IFRT改善了难治性患者的局灶控制率和生存率，复发时存在肿块的患者获益更显著。分析资料表明，IFRT改善了3年总生存率（69.6% vs 40%）和疾病相关存活率（82.1% vs 57.6%）。但关于患者何时行IFRT（移植前或移植后）的问题一直存在争议；若在ASCT前接受照射，患者将更有可能按照计划接受照射。一旦患者输注了移植干细胞，应替换照射野以内的骨髓，从而使患者更有可能地在无疾病残留的状态进行ASCT。有些专家更倾向于在移植后行IFRT，目的是将最后一次化疗和ASCT之间的间隔缩短至最小化。另外，值得注意的是，ASCT前行IFRT可能会因毒性增加而推迟治疗计划，但在当今时代，受累区放射治疗（ISRT）是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的优先治疗方法，并且放射野越小，急性治疗相关毒性风险也越小。

全身淋巴照射（TLI）可作为ASCT前预处理方案的一部分。最近一项研究应用PET/CT预测了51名复发/难治性患者TLI后接受HDCT + ASCT的预后情况，结果显示10年无进展生存率和总生存率分别为 56% 和54%。目前，研究人员正在探讨TLI作为血液疾病（包括霍奇金淋巴瘤）的非清髓性减低强度预处理方案的疗效。

有些医疗机构已将全身照射（TBI）纳入移植前预处理方案的一部分。一项研究比较了白消安或12 Gy TBI分别作为接受二次移植的患者的预处理方案的疗效，纳入试验的43例患者中有32名患者接受了二次ASCT，其中有一半接受了TBI，并且这些患者中有5名患者额外接受了20 Gy的IFRT。结果表明，与单独接受化疗相比，TBI并未增加急性或晚期的治疗相关毒性。

未完待续~后文将为大家介绍“RT在晚期化疗难治患者中的作用、无干细胞移植的挽救治疗、单独RT后的复发、早期疾病减低强度治疗复发以及单独化疗后的复发”等。敬请关注~

医脉通编译自：ACR Appropriateness Criteria® Recurrent Hodgkin Lymphoma.CancerNetwork.2016

凯西儿healthy

长知识，谢谢了。