本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-5-3 14:36 编辑
最近，也就是2016年3月15日，《欧洲癌症期刊》（European Journal of Cancer）公布了代号为NHL－14的三期临床试验结果。这项试验的目的是评估R-COMP方案与R-CHOP方案相比在一线治疗弥漫大B淋巴瘤上是否具有减少心脏毒性的优势。应该说，试验的结果有些令人惊讶。因为之前二期试验的结果还是比较肯定的，那会儿，某脂质体阿霉素生产商的老板可能做梦数钱都差点笑醒了，然而，决定性的三期试验给出的结论是：NPL-doxorubicin did not reduce cardiotoxicity, although cardiac safety signals were elevated in R-CHOP compared to R-COMP（非PEG包裹的脂质体阿霉素不能降低心脏毒性，尽管R-CHOP与R-COMP相比较心衰指标有所提高）。隔着欧亚大陆，我们似乎隐约能够听到那边传来的叹息声。当然，这个消息在国内并没有掀起什么波澜，也不妨碍医生们积极的推荐脂质体阿霉素。 那么，脂质体阿霉素到底该不该用，这个临床试验到底对我们有什么启示？ 这要从头说起。 阿霉素，即多柔比星（Doxorubicin），是一种抗生素类的抗癌药物，具有极强的抗癌活性，作为蒽环类药物的首席代表，它主要通过嵌入DNA碱基对之间并与DNA紧密结合来阻止DNA复制，并干扰RNA转录过程，进而促使肿瘤细胞凋亡。同时，作为一种细胞周期非特异性的药物，它好比是一架全天候、地毯式轰炸的轰炸机，无论细胞是否处于活跃的分裂状态，无论是肿瘤细胞还是正常细胞，都会体会到它强大的威力。所以，它的副作用也很强。除了骨髓抑制、呕吐、恶心、脱发等常见副作用外，还由于与心肌的亲和力明显高于其他组织，并能通过氧自由基损害心肌细胞，从而带来严重的剂量依赖性心脏毒性，使其临床应用受到极大限制。比如说，如果终生累计剂量达到550mg/m2，大约有7%的人会出现临床或者亚临床的心衰。所以，在使用阿霉素的时候，医生都会严密监控病人的心脏功能，并且尽量不超过这个累计剂量。 后来，将脂质体（liposome） 用于药物载体的技术逐渐成熟，而阿霉素一类的药物，非常适合于用脂质体做载体：脂质体的主要成分是磷脂，生物降解性好；磷脂分子亲水，可以增强阿霉素的水溶性；阿霉素被包裹在磷脂微囊中，不易被心肌细胞吸收，因而降低心脏毒性；通过脂质体的缓释作用，可以在肿瘤组织中形成较高的药物浓度。鉴于如上优势，美国Sequus公司开发出了世界上第一个脂质体的阿霉素（全称是Pegylated liposome-encapsulated form of doxorubicin），在1995年获得了FDA批准，在美国上市后，商品名叫做Doxil（多喜），1996年获得了欧洲EMA批准，在欧洲上市后，商品名取为Caelyx（楷莱）。这个“楷莱”2003年在中国上市，是西安杨森出品，这是我们可以买到的进口脂质体阿霉素。目前，国内仿制的脂质体阿霉素有三个，分别是上海复旦张江的“里葆多”，石药集团的“多美素”和常州金远的“立幸”。当然，他们都不承认自己是仿制药，而是“自主创新”，不过从其封装的结构，和用聚乙二醇包裹来看，我实在看不出与Doxil相比有什么创新的地方。怪我咯？ 这里要说一下聚乙二醇。Doxil在脂质体载体的表面又覆盖了一层聚乙二醇凝胶，这样一方面进一步增强了缓释的作用，另一方面避免了被体内免疫系统识别和吞噬，可以保持较高的游离态阿霉素的血清浓度，这个技术被称作STEALTH技术，采用这种技术做出来的脂质体阿霉素被称作是“PEG修饰的隐形脂质体多柔比星”。还有一种脂质体阿霉素是非PEG修饰的，即Non-pegylated liposomal doxorubicin，其代表是在欧洲和加拿大上市的由Elan公司开发的多柔比星柠檬酸盐脂质体注射液Myocet，我们前面说的NHL－14临床试验R-COMP 方案中的M应该就是Myocet。 那么，既然已经有了聚乙二醇修饰的脂质体阿霉素，聚乙二醇又有那么多好处，为什么还要研发非聚乙二醇修饰的脂质体阿霉素？这是因为，后来的临床试验发现，虽然PEG修饰带来了心脏毒性低的好处，却又带来了皮肤毒性高的缺点。经PEG修饰后的阿霉素倾向于在皮肤上聚集，也就是说一小部分药物会通过手和足上的毛细血管渗出，造成所谓的“手足综合症”，特征表现为麻木、感觉异常、麻刺感或 疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水泡等。按照常规剂量50mg/m2，每四周一个疗程注射后，竟然有一半人发生了手足综合症，这个比例不可谓不高。所以，没有什么药物是完美的。当你避免了一种毒性后，却引发了另一种毒性，你只能两者取其轻吧。 回到我们最开始所说的临床试验，因为它用来替代普通阿霉素的药物是Myocet，即非聚乙二醇修饰的脂质体阿霉素，这个药在国内还没有上市，所以，不管试验结果如何，不管它是否能够降低心脏毒性，似乎与我们真的没有很大的关系，所以我也就不具体分析其试验设计合理性以及数据解读的倾向性了。只能说在降低手足综合症上，它确实比Doxil要好一些，但是付出的代价是心脏保护上的优势没了。我们真正关心的问题是：是否有必要在一线R－CHOP方案中，用我们在国内可以买到的脂质体阿霉素替代普通阿霉素？ 为此，我们要做一些比较。 首先比较毒性。应该说，有较多的证据表明，脂质体阿霉素的心脏毒性低于普通阿霉素。具体的证据我就不列举了，反正美国NCCN非霍奇金指南中将R-CDOP（D是脂质体阿霉素）列为“左心室功能不全或非常虚弱的患者的一线治疗方案”。NCCN指南一直是相对保守的，如果没有充足的证据，这个建议是不会出现在这份指南上的。其它毒性呢？骨髓抑制、脱发等似乎也比普通阿霉素低一点，但是皮肤毒性、口腔毒性似乎比普通阿霉素高一些。所以，并不能说脂质体阿霉素在毒性上比普通阿霉素有绝对的优势。 其次，我们比较价格。说到价格，两者就完全没有可比性了。脂质体阿霉素没有进入医保，国产的一支（20mg）大约在6000块左右，进口的接近一万块，根据体表面积计算大约每个疗程要用两到三支，花费在一万到三万之间。普通阿霉素因为太便宜，便宜到没朋友，厂家已经停产，基本买不到了。用于替代的表阿霉素，比如说法玛新，10mg的每支大约不到200元，算上医保就更便宜了，基本上没有人会对它的价格皱眉头。现在国外对于抗癌药物的毒性有了一个新说法，叫做financial toxicity（财务毒性），原因就是现在的抗癌药物一个比一个贵，就算很多人能够咬着牙耐受住骨髓抑制、胃肠道、神经、皮肤等等的毒性，但是却最终倒在财务毒性上，因为没钱买药而治不下去了。所以，我们评价一个药物的毒性的时候，也应该把财务毒性这一条加上去。就拿弥漫大B来说，大约一半的人能治愈，意味着一半以上的人会复发，后面还要用到很多很贵的药物，比如来那度胺，伊布替尼，万珂，PD－1抑制剂，包括美罗华，以及自体移植，甚至异体移植，当然还有现在大热的CART，据保守估计，未来CART商业化后，国外一流公司的收费在35万美元到50万美元之间。如果你在一线治疗的时候就把所有的银子花完了，以后复发怎么办？ 第三，我们比较一下回扣。不好，说漏嘴了，这种伤感情的事情我们就不说了吧。 第四，我们还是回到心脏毒性这个关键问题上来，脂质体阿霉素的较低的心脏毒性，是否好到应该替代普通阿霉素用在所有做CHOP的人身上？到目前为止，关于聚乙二醇修饰的脂质体阿霉素在CHOP方案中的替代试验还是集中在年老体衰的病人身上，针对一般病人临床试验还在进行之中。在这些针对老年人以及心脏功能不全的病人的临床试验中，一个非常值得注意的情况就是所用的剂量基本都低于常规的阿霉素剂量，从40mg/m2到30mg/m2不等，还有25mg/m2的。而常规阿霉素的剂量是50mg／m2。那么，问题就来了：当你说脂质体阿霉素的毒性低于普通阿霉素的时候，你是拿30mg／m2的脂质体阿霉素与50mg/m2的普通阿霉素相比，这是不是作弊啊？难怪前面说的NHL-14试验证明脂质体阿霉素并没有多大优势，因为人家老老实实的是用50mg／m2的脂质体阿霉素与普通阿霉素对比啊，看到这里Elan公司的老总哭晕在厕所！日本人针对这个问题做了一项临床研究，虽然是针对乳腺癌的，但是也有一定的借鉴意义，因为它将普通阿霉素，表阿霉素和脂质体阿霉素放在一起进行了比较。比较的结果是，如果以三级不良事件的发生率作为衡量标准，脂质体阿霉素相对于普通阿霉素有优势，但是相对于表阿霉素没有统计学意义上的优势。日本人得出的最后结论是：Overall low incidence of CE3 with any type of anthracycline indicates that we can safely use any anthracycline if cumulative dose limits are not exceeded.（总体较低的三级不良事件发生率提示我们可以安全的使用任何一种蒽环药物，只要不超过限定的累计剂量）。呵呵，这回该轮到其它脂质体阿霉素生产厂家的老总哭晕在厕所了吧？ 最后，再说一下临床使用脂质体阿霉素剂量的问题。据一些病友反映，很多人没有用足剂量，最低的每个疗程只用了一支，即20mg，这个非常令人不解。也许有人说我们的药效果好，低剂量就能达到普通阿霉素的效果。可是，化疗的基本原则是什么？照我说是“双规”，即“在规定时间内完成规定剂量的化疗”。即便是初学的人也知道阿霉素这种非细胞周期特异性的药物的特点是“效果与剂量成正比”，之所以我们不敢超过50mg/m2的常规剂量使用还不是因为怕毒性太大不能耐受，既然你的药毒性更低，那应该增加剂量使用才对啊，而不是减少剂量。是不是害怕费用太高而被病人排斥？甚至有的医生鉴于病人钱包不太厚实，为了创造条件让病人能够用上脂质体阿霉素而建议放弃美罗华，这完全是本末倒置了，请你拍着心口想想，如果是你自己的亲人，你会这么建议吗？！
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