别因高龄、肝肾功能差或感染放弃！2025 年 CAR-T 治疗专家共识：这些患者仍有机会

之家小编

关于CAR-T

“年龄太大不能治？”“心脏不好不敢试？”“化疗没效果就没辙了？”

太多血液肿瘤患者被这些问题困住，明明听说 CAR-T 疗法能带来治愈希望，却因为各种 “伴随问题” 被挡在治疗门外。作为常年和淋巴瘤、白血病患者打交道的医生，每次看到这样的遗憾都格外揪心 —— 难道真的只有 “身体底子好” 的患者才能享受这项革命性疗法吗？

2025 年 10 月，《Transplantation and Cellular Therapy》（美国移植与细胞治疗学会官方期刊）发布了一份重磅专家共识，来自肿瘤学、血液学、心脏病学、感染病学等多个领域的 10 位权威专家，通过多轮圆桌会议和文献复盘，重新定义了 CAR-T 治疗的适用边界。

他们汇总了近 5 年的临床数据和真实世界经验，核心结论只有一个：没有任何单一因素能直接剥夺患者的 CAR-T 转诊资格。那些曾经的 “疑难杂症”，如今大多能通过多学科协作找到解决方案。

1 文献核心背景与研究目标

CAR-T 疗法的临床价值

CD19 导向的 CAR-T 细胞疗法（包括利基奥仑赛、阿基仑赛、替沙仑赛等）已彻底改变血液系统恶性肿瘤的治疗格局，在复发 / 难治性（R/R）大 B 细胞淋巴瘤（LBCL）、慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等疾病中均展现出显著疗效。

例如，在三线及以上（3L+）LBCL 患者中，利基奥仑赛、阿基仑赛、替沙仑赛的 24 个月总生存率（OS）分别达到 51%、51%、44%；长期随访数据显示，阿基仑赛治疗 3L+ LBCL 的 5 年 OS 为 43%，利基奥仑赛治疗二线早期 R/R LBCL 的 4 年 OS 达 55%，替沙仑赛治疗 R/R 滤泡淋巴瘤的 2 年 OS 更是高达 88%，充分证明了该疗法的临床潜力。

核心问题：转诊障碍与患者流失

尽管 CAR-T 疗法疗效明确，但临床实践中患者的识别与及时转诊仍面临重大挑战。在社区肿瘤诊疗场景中，符合条件却无法获得 CAR-T 治疗的患者比例高达 41%；更关键的是，多数医生错误地将自体干细胞移植（ASCT）的严格资格标准套用在 CAR-T 疗法上，导致大量潜在获益患者被排除在外。

此外，转诊延迟、对合并症的过度顾虑、多学科协作不足等问题，进一步加剧了 CAR-T 疗法的可及性难题。

研究目标

通过 2024 年 11 月至 2025 年 6 月期间的专家圆桌会议及后续评审，明确 CAR-T 治疗患者资格的核心评估维度，提出 “无绝对禁忌、多学科协作、尽早转诊” 的核心原则，为临床转诊流程提供标准化建议，最终提升 CAR-T 疗法的可及性与患者获益率。

2 关键结论，CAR-T 患者资格的“非排除性” 评估体系

专家团队强调，无单一因素应成为 CAR-T 转诊的绝对禁忌，需结合患者个体情况、支持治疗进展及多学科协作综合判断，以下从核心评估维度展开具体解读。

患者基础特征

在年龄方面，传统 ASCT 通常限制患者年龄≤70 岁，但专家建议年龄不应单独作为 CAR-T 转诊的排除因素，需结合患者合并症、器官功能等综合评估。

临床证据显示，80 岁以上患者接受 CAR-T 治疗的疗效、不良反应（如细胞因子释放综合征 CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征 ICANS）与 65-79 岁患者无显著差异，仅住院时间略长；且≥75 岁患者接受 CAR-T 治疗 3L+ LBCL 的 OS 与年轻患者相当，证明高龄并非 CAR-T 治疗的 “拦路虎”。

在体力状态评估上，传统 ASCT 要求患者东部肿瘤协作组体力状态评分（ECOG PS）≤2、卡氏功能状态评分（KPS）≥60，而专家认为即使患者体力状态处于边缘水平（如 ECOG PS=2），仍应转诊进行进一步评估 —— 因为疾病得到控制后，患者的体力状态存在逆转可能。

真实世界研究也证实，ECOG PS 0-2 的患者均能从 CAR-T 疗法中获益，仅体力状态更好者（ECOG PS 0-1）的生存情况略优。

疾病状态

CAR-T 疗法与 ASCT 在疾病状态要求上存在核心差异：ASCT 需患者对挽救性化疗有明确响应，而 CAR-T 转诊并不依赖化疗敏感性。

专家特别强调转诊时机的重要性 —— 疾病确诊为 “复发 / 难治” 后应立即转诊，最好在启动下一线治疗前完成，这是因为化疗累积会导致 T 细胞耗竭，影响 CAR-T 细胞的制备质量与最终疗效。对于高肿瘤负荷患者，需在 CAR-T 专家指导下进行桥接治疗（如使用双特异性抗体、苯达莫司汀等），将疾病控制至 “低负荷状态” 后再进行 CAR-T 治疗，以降低不良反应风险。

器官功能

针对心、肺、肾、肝等器官功能障碍，专家的建议均以 “多学科协作优化” 为核心，而非直接排除患者。在心血管功能方面，传统 ASCT 要求患者纽约心脏协会心功能分级（NYHA）I-II、左心室射血分数（LVEF）≥40% 且无未控制心律失常，但 CAR-T 转诊中无单一指标（如 LVEF 降低）可作为排除依据，需心内科或肿瘤心脏病学专家协助优化用药。

临床观察发现，CAR-T 治疗相关的心血管不良反应多继发于 CRS（如房颤、低血压），通过提前调整降压药、监测炎症因子（如 IL-6、CRP）可有效控制，且不会影响患者生存结局。

肺功能评估上，传统 ASCT 要求肺一氧化碳弥散量（DLCO）≥50%，但专家认为 CAR-T 转诊无需常规进行肺功能检查，仅对有临床症状（如呼吸困难）的患者进行肺科会诊即可。回顾性研究显示，肺功能指标与 CAR-T 治疗的 OS、CRS 及神经毒性无显著关联，即使是可逆性肺疾病（如感染后纤维化），经规范治疗后也不会影响 CAR-T 疗效。

肾功能方面，传统 ASCT 限制血清肌酐 <2mg/dL、肌酐清除率> 50mL/min，而专家提出透析患者或严重肾损伤者仍可转诊，需肾内科协作调整预处理方案。

临床数据表明，肾功能不全患者接受 CAR-T 治疗的疗效与安全性无显著下降，但需将传统清淋化疗（如环磷酰胺）替换为苯达莫司汀；需注意的是，急性肾损伤（AKI）仅发生于治疗后，且与 OS 降低相关，因此治疗后需密切监测肾功能。

肝功能评估中，传统 ASCT 禁止肝硬化患者参与，而专家建议肝硬化、肝酶升高（ALT/AST 异常）的患者仍可转诊，需肝病科评估肿瘤侵犯情况与肝功能储备。虽然肝淋巴瘤浸润、腹水患者的 CAR-T 疗效略差（OS 降低），但通过调整预处理方案（如减少化疗剂量），这类患者仍可获益；且目前无证据显示肝酶异常会增加 CRS 或 ICANS 的发生风险。

特殊情况

在感染状态评估上，活动性严重感染（如败血症）需先控制，但 HIV、乙肝 / 丙肝病毒携带者（病毒载量可控、无器官损伤）仍可转诊，需感染科医生制定针对性预防方案。对于疾病进展快、预后差的患者（如难治性急性淋巴细胞白血病），可在强化抗感染治疗的同时启动 CAR-T 评估，避免因等待感染完全控制而延误最佳治疗时机。

心理与认知健康方面，精神疾病（如抑郁、焦虑）或认知下降不应单独作为 CAR-T 转诊的排除因素，需精神科医生协作制定支持计划。

既往研究显示，有精神疾病史的患者接受 CAR-T 治疗时，CRS / 神经毒性的发生率略高（需提前准备 ICU 资源），但疗效（OS / 缓解率）与无精神疾病患者一致，证明心理状态并非 CAR-T 治疗的 “禁忌项”。

社会支持是 CAR-T 治疗全程管理的重要环节，治疗后 2 周的密切监测需依赖照护者，对于无亲属支持的患者，可通过 “付费照护 + 远程随访” 的模式解决；同时，需重点关注社会经济因素（如贫困、交通不便），通过医保政策衔接、跨中心协作等方式，降低非医疗层面的转诊障碍。

其他特殊人群

对于自身免疫病患者、肥胖患者或有实体器官移植史（SOT）的患者，专家明确这些情况均非 CAR-T 转诊的禁忌，其中 SOT 患者接受 CAR-T 治疗的缓解率与无 SOT 者相当，且无显著排异风险。

对于中枢神经系统（CNS）侵犯的患者，继发 CNS 淋巴瘤（sCNS）的患者仍可转诊，尽管利基奥仑赛、阿基仑赛治疗 sCNS 的疗效略低于整体 LBCL 人群，但由于传统治疗手段有限，仍建议对这类患者进行 CAR-T 评估。此外，针对克隆性造血（CHIP/CCUS）患者，目前相关证据不足，暂不排除转诊，需结合患者具体情况进行个案讨论（部分研究提示 CHIP 可能增加神经毒性风险，但尚无明确结论）。

3 临床实践指南转诊时机与全程管理建议

转诊时机

CAR-T 治疗的最佳转诊节点是疾病确诊为 R/R 后，由首诊肿瘤医生立即转诊至 CAR-T 专科中心，最晚不应晚于启动下一线治疗前。早期转诊的关键意义在于，可预留足够时间进行 T 细胞采集、制备（约需 3 周）与桥接治疗，避免化疗导致的 T 细胞耗竭，从而提升 CAR-T 细胞产品的质量与最终疗效。

治疗前管理

对于高肿瘤负荷患者（如肿瘤直径 > 5cm），需在 CAR-T 细胞制备期间接受桥接治疗，但治疗方案需由 CAR-T 专家指导，避免使用影响 T 细胞功能的药物（如某些 BTK 抑制剂）。多学科会诊（MDT）是治疗前管理的核心，心血管科医生需优化患者基础病用药，感染科医生需筛查并控制潜在感染，精神科医生需制定心理支持计划，肾内科医生需调整透析方案（针对肾功能不全患者），通过多学科协作确保治疗安全性。

治疗后监测

根据 FDA 最新调整，CAR-T 输注后患者需在治疗中心附近监测的时间从 4 周缩短至 2 周，禁止驾驶的时间从 8 周缩短至 2 周，这一调整可显著降低患者的地理与经济负担。

在分级监测策略上，输注后 2 周内需住院密切监测 CRS（如发热、低血压）与 ICANS（如意识障碍、癫痫）；2 周后至 1 年内，可转至社区医院随访，重点监测迟发性血细胞减少、感染（需长期抗感染预防）及第二原发肿瘤（中位发生时间为 10 个月）；1 年后，需每年复查 PET-CT 与免疫功能，评估长期缓解情况与免疫重建进度。

4 核心建议与临床意义

对临床医生而言，需更新 “CAR-T 资格评估” 思维，摒弃将 ASCT 标准套用在 CAR-T 疗法上的做法，建立 “无绝对禁忌” 的评估逻辑，重点关注 “患者能否耐受治疗、是否有多学科支持”；同时，首诊肿瘤医生需准确掌握 “R/R 疾病定义”（如一线免疫化疗 12 个月内复发、二线治疗无效），确诊后立即启动转诊流程。

对医疗机构而言，需强化多学科协作（MDT）机制，建立固定的 CAR-T MDT 团队（含血液科、心内科、感染科、精神科、社工等），每周开展会诊以优化患者评估与管理方案；此外，可利用远程医疗（Telehealth）为社区患者提供早期咨询，减少转诊延迟。

对政策与医保层面而言，需推动 CAR-T 治疗纳入 “按疗效付费” 模式（如患者未达完全缓解则返还部分费用），缓解患者经济负担；同时完善跨中心转诊机制，明确社区医院与 CAR-T 中心的分工（社区负责随访监测，中心负责治疗实施），提升医疗资源利用效率。

5 局限性与未来方向

该文献的证据部分存在一定局限，部分结论（如肾功能不全、自身免疫病患者的长期疗效）基于小样本回顾性研究，需更大规模前瞻性数据验证；此外，社会经济因素（如医保覆盖、交通成本）、儿童患者的特殊评估标准未纳入讨论，需后续研究补充。在技术迭代方面，体内 CAR-T（如 LNP 递送 mRNA 直接在体内生成 CAR-T）等新技术可能进一步突破现有制备与转诊限制，未来需关注其临床转化后的资格标准更新。

总结

该文献首次明确了 CAR-T 治疗的 “非排除性” 资格评估体系，核心原则是 “尽早转诊、多学科协作、无绝对禁忌”。这一建议不仅为临床医生提供了标准化的转诊指南，更打破了传统治疗中 “合并症 = 禁忌” 的固有思维，有望显著提升 CAR-T 疗法的可及性，让更多复发 / 难治性血液肿瘤患者获得 “治愈” 机会。

资料来源：

https://doi.org/10.1016/j.jtct.2025.10.025

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