【淋巴瘤大讲堂】从真实案例看新药时代滤泡的治疗

之家小编 · 发表于 2024-3-25 17:21:32

淋巴瘤之家北京协和医院血液内科张薇主任通过分析三个复发难治的滤泡病例的治疗及转归，带着病友们细致梳理了滤泡性淋巴瘤在新药时代的治疗选择和展望。让患者有机会从另一个视角了解不同个体和不同疾病阶段，医生是如何考量并与患者共同确定治疗方案来争取最大获益的。

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1 三个复发难治滤泡病例介绍

对于下面三个病例，你能猜到他们后续采用了哪种治疗方案吗？

病例一、女，58岁，大包块，化疗效果不够好，病情反复进展

• 2014年12月查体发现左锁骨上淋巴结肿大，随访逐渐增大。

• 2016年8月出现乏力，淋巴结活检确诊滤泡性淋巴瘤，IIIA期，FLIPI 1分，随诊观察。

• 2017年3月自觉淋巴结增长速度加快；6月 PET-CT检查腹部淋巴结最大径13cm，SUV最高值19.4。重复活检为滤泡性淋巴瘤II级。

• 2017年7月-9月予4程R-CHOP，PET-CT评估PR。

• 2017年9月-2018年1月继续予4程R-CHOP，PET-CT评估PR。

• 2018年3月-2020年2月13程R2维持，超声监测腹部病灶消失，颈部淋巴结0.7 x 0.4cm。

• 2020年10月再次出现乏力，伴腹胀，偶有腹痛。腹部超声显示病灶增大至7.0 x 1.6cm。

• 2021年4月开始BR方案治疗，症状改善不明显。

• 2021年12月监测超声示腹部病灶增大，至2012年最大径14cm。

因患者不满足双抗入组条件，2022年1月1日起予G-DHAP方案治疗，4程后CR（右图为PET-CT结果），序贯自体外周血干细胞移植，移植后给予佳罗华维持治疗。

病例二、男，50岁，多次复发且有大B转化可能

左颈部多个无痛性包块，最大约7.0 x 2.9cm，病理滤泡性淋巴瘤1级IVA期，FLIPI 3分，骨髓受累。

患者2021年12月开始用Odronextamab双抗，3月18日PET-CT检查完全缓解，且不良反应很小，后续继续双抗治疗。

病例三、一位奶奶

• 首诊时间2010年5月，当时74岁，右腋下肿大淋巴结直径约6cm，活检确诊滤泡性淋巴瘤2级FLIPI 3分。

• 2010年5月-2011年1月进行9程免疫化疗后PR。

• 2012年8月因腹股沟淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大再次活检确认FL 2级，后续治疗PFS持续缩短，疗效越来越差。

• 2014年11月，全身淋巴结明显增大，右颈淋巴结5-7cm，乏力气短，血常规提示血三系减低，骨髓涂片提示淋巴瘤细胞占96%。

患者约80岁高龄，需要考虑治疗的安全性和耐受性，与2015年9月2日开始无化疗方案R2治疗，这次治疗后PFS长达46个月。

2 滤泡淋巴瘤新药治疗的考量

滤泡淋巴瘤的治疗要从生物学特征寻找靶点，目前最值得关注的是作用在肿瘤免疫微环境的一些新药。

1. 复发难治性滤泡淋巴瘤的研究结果：

（1）免疫调节剂
一项CD20单抗联合来那度胺（免疫调节剂）的研究ORR：71%，CR率42%；
奥妥珠单抗联合来那度胺用于R/R FL患者的I/II期研究中，ORR：100%，CR率75%。

对比GADOLIN研究：BG诱导后序贯G维持，ORR 69%，CR率11%，中位PFS为24.1个月。

（2）PI3K
作用于不同催化亚基的PI3K抑制剂疗效相当，副作用各有不同，影响部分患者的持续服用。目前有研究在探索调整PI3K抑制剂的服用间隔，由于降低了副作用比例，延长了持续服用的时间，从而提升ORR。

目前BTK抑制剂和BCL-2抑制剂Venetoclax联合治疗R/R FL的疗效并不理想，且联合用药导致药物不良反应增加。

（3）EZH2抑制剂
对于EZH2阳性的复发难治患者疗效较好，值得期待。

（4）ADC抗体偶联药物：Super武器
治疗复发难治FL完全缓解率增高，长期疗效有待观察。Pola：Pola-R v Pola-O治疗R/R FL，ORR 70% v 78%，CR 45 v 30%；
Lonca：ORR 80%，CR率53%。

（5）双特异性抗体：侦察兵和特种兵齐头并进
Odronextamab后线治疗，能够解决CAR-T和CD20单抗耐药。治疗R/R FL的ORR达到90%，CR率70%，达到完全缓解的患者，有81%疗效持续超过了41个月。

双特异性抗体可以克服滤泡淋巴瘤的多种高危因素：

（6）CAR-T

CAR-T治疗多线复发后FL患者，较传统治疗减少48%死亡，减少72%的疾病进展。

（图A是OS，图B是PFS，蓝色线是CAR-T治疗）

2. 滤泡一线治疗的相关研究

无化疗方案R2治疗初治FL患者，相对于R-chemo疗效相当且不良事件发生率更低。奥妥珠单抗替代美罗华联合来那度胺（GR）治疗晚期初治FL，近期CR率高达94%。

BR治疗初治FL患者，ORR 94.5%, CR率77.1%。

3. 总结：

虽然有些滤泡患者会不断复发缓解，还有少数POD24，但仍有很多患者能够长期与滤泡淋巴瘤和平相处，甚至终生无需治疗。斯坦福中心的一项研究显示，等待观察的I-II期滤泡患者中有40%在30年间一直没有进展，终生不需要治疗。丹麦一项针对III/IV期滤泡患者的研究数据也显示超过40%的患者10年内都没有进展，可以一直观察等待。

滤泡性淋巴瘤的生物学异质性预示着患者不同的转归。这也提示医生在初治时就应该将患者分成不同的类别，给予个性化的治疗。

专家介绍

张薇教授

北京协和医院血液科主任医师