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男性,42岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2023-2-27 15:45:40 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年9月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,42岁。
2022.3因乏力、纳差半月余,入院检查。
2022.3.14医院行PET/CT:全身多发肿大淋巴结伴摄取增高(大者位于肠系膜根部,约2.6*11.0cm,SUVmax13.6),脾肿大伴摄取增高(9个肋单元,SUVmax4.2),全身骨髓摄取弥漫性增高(SUVmax9.9),考虑淋巴瘤,请结合病理;两肺多个微小结节,长径约0.3cm,摄取未见增高,考虑炎性肉芽肿,请CT随访;脂肪肝;左肾结石;前列腺增生并钙化;盆腔少量积液;鼻中隔偏曲;双侧筛窦及左侧上颌窦慢性炎症;(纵膈血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax2.5)
2022.3.17查血示:D-二聚体721 ng/ml,巨细胞病毒、EB病毒DNA阴性,血沉4 mm/h,CRP 13.64 mg/L,单核细胞绝对值0.7 G/L,红细胞数4.24 T/L,血红蛋白128 g/L,肌酸激酶34 U/L,总蛋白56.3 g/L,腺苷脱氨酶29.7 U/L,肌酐99 μmol/L,乳酸脱氢酶830 U/L,尿酸509.1 μmol/L,β2微球蛋白4.22 mg/L,前白蛋白12.6 mg/dl,肌红蛋白108.4 ng/ml,SAA 55 mg/L。
2022.3.22医院骨髓细胞学:可见异常原始幼稚淋巴细胞占33%,淋巴瘤细胞骨髓浸润。骨髓病理:(髂骨活检)考虑弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心表型,建议行分子检测c-MYC、Bcl-2、 Bcl-6排除高级别B细胞淋巴瘤伴二次打击或三次打击。骨髓流式:异常淋巴细胞占淋巴细胞的61.9%。
2022.3.24医院:(左颈部淋巴结活检)考虑滤泡性淋巴瘤,3b级。免疫组化:CD4(-),CD8(-),CD79a(+),Ki-67(+50%),EBER (-),CD5(-),CD20(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),C-myc(+40%),Mum-1(-),CD10(+),CD3(-),CD30(-),PD-1(-),CD21(+),CyclinD1(-),CD23(+FDC),CD43(-),kappa(-),lambda(-),PAX-5(+),CD19(+弱),CD22(+弱),TdT(-)。
2022.4.2予以DXM预处理,当日出现肌酐进行性上升,考虑肿瘤溶解综合征,4.3转至ICU进行CRRT治疗,并在监测下继续DXM预处理。
2022.4.5病原学DNA阴性。
2022.4.6病理会诊:(左颈)淋巴结B细胞性非霍奇金淋巴瘤(滤泡性淋巴瘤3B级);(骨髓活检)侵袭性性B细胞淋巴瘤累及骨髓。
2022.4.6骨髓IgH:重排阳性。骨髓免疫分型:异常淋巴瘤细胞侵犯骨髓。骨髓FISH:cMyc、Bcl2阳性,Bcl6阴性。
2022.4.6腹部CT:双侧腹股沟、腹膜后及盆腔侧多发淋巴结肿大;肝、脾大;腹盆腔积液。
2022.4.7予以R-CHOP方案治疗(美罗华600mg d0+CTX 0.6 d1、3+VDS 4mg d0+立幸20mg d1、3+DXM 10mg d1、3),并予以伏立康唑预防真菌感染、美罗培南及舒普深抗细菌感染治疗。
2022.4.27脑脊液检查:氯128 mmol/L,葡萄糖3 mmol/L,蛋白0.29 g/L,无色清晰,潘氏阴性。
2022.4.28(1疗后)超声:双颈部(左1.6*0.6cm,右1.4*0.5cm)、腋下(左1.1*0.5cm,右1.9*0.5cm)、腹股沟(左1.2*0.6cm,右1.2*0.5cm)、腹膜后(1.6*1.0cm)多发淋巴结肿大;脾大(厚约5.3cm)。
2022.4.28予以第2周期R-DA-EPOCH方案(美罗华600mg d0+脂质体阿霉素50mg d1+VDS 1mg d1-4+VP-16 40mg d1-4+CTX 1.2 d5+DXM 15mg d1-5)治疗,并予以卡泊芬净、舒普深、SMZ抗感染治疗。
2022.5.3 CT:两肺下叶少许炎性纤维灶;左侧胸腔少量积液。
2022.5.20脑脊液检查:氯126 mmol/L,葡萄糖3 mmol/L,蛋白0.24 g/L,无色清晰,潘氏阴性。
2022.5.20予以第3周期R-DA-EPOCH方案治疗,剂量同前,化疗后出现骨髓抑制(白细胞1.15、血小板69、血红蛋白67),予以升白、升血小板治疗。
2022.5.23(2疗后)超声:双颈部(左1.3*0.5cm,右1.1*0.3cm)、腋下(左0.9*0.5cm,右1.4*0.6cm)、腹股沟(左1.0*0.4cm,右1.1*0.5cm)多发淋巴结肿大;脾大(厚约5.4cm);后腹膜探及异常团块回声。
2022.6.10(3疗后)超声:腋下(左0.9*0.4cm,右1.8*0.4cm)、腹股沟(左1.6*0.3cm,右1.5*0.3cm)多发淋巴结探及;脾大(厚约5.0cm);双颈部、后腹膜未见明显肿大淋巴结回声。
2022.6.10予以第4周期R-DA-EPOCH方案治疗,剂量同前。
2022.6.17 CT:两肺少许增殖钙化灶;两腋下多发稍大淋巴结;前片所示右肺上叶淡磨玻璃密度影未见明确显示;胸廓诸骨多发骨质破坏,请结合临床;左肾小结石;脾大。
2022.7.11(4疗后)PET/CT:双侧颌下、双侧盆壁、腹膜后腹主动脉旁稍大淋巴结,代谢稍增高(直径约0.7cm,SUVmax4.4),考虑伴有少许肿瘤活性存在可能;肠系膜间隙多发略增大淋巴结(直径约0.7cm),代谢未见增高;骨骼弥漫骨质密度增高伴多发小结节样骨质密度减低影,骨髓腔代谢欠均匀略增高(SUVmax3.4),考虑伴有肿瘤活性不除外;脾脏增大(8个肋单元),代谢未见异常增高,建议随访;双肺少许炎性纤维增殖灶;左肾结石;前列腺增生伴钙化灶。(纵膈血池SUVmax1.3,肝脏血池SUVmax2.3)
2022.7.11(4疗后)超声:双颈部、腋下、腹股沟、后腹膜未见明显肿大淋巴结回声;脾大(厚约4.8cm)。
2022.7.13予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗,剂量同前。
2022.8.4 CT:右肺上叶磨玻璃结节,大小4*3mm,较前相仿;两肺散在增殖灶;胸廓诸骨多发骨质破坏,两侧多发肋骨陈旧性骨折;脾大。
2022.8.4予以第6周期R-DA-EPOCH方案治疗,剂量同前。
2022.8.30(6疗后)行PET/CT:双侧颌下、膈肌脚后方、腹膜后腹主动脉旁、系膜间隙、双侧髂血管走行、双侧盆壁、骶前多发淋巴结肿大,代谢异常增高,较前明显增多增大,代谢较前明显增高(直径约1.8cm,SUVmax15),提示淋巴瘤复发,较多活性肿瘤组织存在;骨骼弥漫骨质密度增高伴多发小结节样骨质密度减低影,骨髓腔代谢欠均匀略增高(SUVmax3.6),考虑伴有肿瘤活性不除外;(纵膈血池SUVmax1.03,肝脏血池SUVmax2.19)
每次化疗出院前会打长效升白针,回家休息4-7天左右骨髓抑制严重,然后到医院打3次左右升白针(有两次加了升血小板药物)后基本能恢复一些。

疑问
1、主治认为属于滤泡性淋巴瘤向侵袭性B细胞淋巴瘤转化,伴随双打击,属于高级别B细胞淋巴瘤,请问主任根据两个医院的病理结果,是属于三种(滤泡性/弥漫大B/高级别B)里面的哪一种?是否需要再行病理会诊?
2、化疗结束需要打生白针,长期打升白针的影响有哪些?骨质破坏对后续治疗及恢复影响如何?
3、根据患者第二次和第三次的PET/CT,请主任做出疗效评估;6疗后复发是否意味着后期治疗难度的加大?是否意味着对化疗不敏感、或复发速度更快?请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范,还有哪些靶向药物可以加用?
4、自体干细胞或者异体移植该如何选择?异体移植风险是不是比较大?患者有一个哥哥两个弟弟,还有四个子女,配型是不是容易一些?
5、目前是否适用CAR-T疗法?是否适合双靶点?何时衔接比较稳妥?实验组的CAR-T和自费CAR-T区别有哪些?CAR-T之后还可以再做自体移植+第二次CAR-T吗?
6、请主任评估下目前的不良预后对治疗有哪些影响(双打击、TP53 突变、骨髓侵犯、乳酸脱氢酶高、四期),还有无其它预后不良因素?

答复
1、因患者 CD23(FDC+) 考虑FL来源。临床治疗FL3B等同DLBCL.
2、临床可见一些患者首次活检FLI或II级,但因临床侵袭度高,2-3 月后重新活检,已发展为DLBCL或高级别B。本患者肿瘤临床特点侵袭,疾病发展迅速,FISH有MYC、BCL-2异位,临床治疗应按高级别B处理。
3、目前患者疾病PD,也可在SUV高处再取病理,进步明确诊断。
4、患者临床IV期、DLBCL双打击、伴BCL-2、 MYC、TP63等不良预后基因突变;化疗6周期从未达CR,且5次为较强R-EPOCH治疗,尚未停化疗即疾病进展,应属难治性。
5、4疗后PET评估:PR,6疗后PET评估: PD
6、复查骨髓及外周血流式,如未受累可考虑采干及采淋巴细胞备用
7、治疗可考虑靶向药+化疗减瘤,靶向药:来那度胺、维奈克拉、西达本胺、BTKi等,如: R+来拿度胺+维奈克拉+化疗等,如能达CR,可考虑自体BMT+CarT治疗;如不能达CR,可CarT ,疗效好,自体移植+续贯CarT ,疗效不满意,异基因移植。双靶点CarT要看实验组前期疗效结果。
8、实验组治疗有严格用药限制,建议有条件情况下尽量个体化治疗。
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