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女性,56岁,弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2023-2-16 15:00:15 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年7月18日 北京医院 刘辉 门诊
病史
女性,56岁
乙肝小三阳。
2022.5入院前8月余无明前诱因出现左侧髋部疼痛,无发热、血尿、尿痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,自行服用塞来昔布止痛,疼痛稍好转;1月余前出现乏力,伴夜间盗汗,髋骨疼痛仍无明显好转,故就诊联勤保障部队第九00医院骨科,查骶髂关节MR:左侧髂骨质改变,考虑恶性肿瘤—成骨肉瘤可能。
2022.5.16查血示:白细胞4.4 G/L,血小板103 G/L,谷草转氨酶12.6 U/L,葡萄糖8.77 mmol/L,碱性磷酸酶138.9 U/L,血沉35 mm/h,D-二聚体0.73 mg/L。
2022.5.17医院行PET/CT:脾大,形态略欠规则,见多发结节、团块状稍低密度影,呈高代谢(SUVmax9.3);左侧髂骨混杂密度肿块伴软组织密度肿块,呈高代谢(SUVmax10.2);右侧肩胛骨、双侧数支肋骨、颈7椎体右侧横突、右侧髂骨、左侧髋臼斑片、结节状高代谢灶(SUVmax5.0);右侧锁骨上窝、右胸廓入口区、腹膜后腹主动脉旁、左腹股沟区肿大淋巴结影,呈高代谢(较大约1.1*0.8cm,SUVmax4.0);以上考虑淋巴瘤;胃窦部充盈略欠佳,粘膜稍厚,代谢稍高(SUVmax2.0),考虑慢性炎症;肛管区结节状稍高代谢影(SUVmax3.5),
2022.5.31骨髓病理:淋巴瘤/白血病诊断依据不足。骨髓增生活跃(45%),粒红比例减低,中幼及以下阶段为主;巨核细胞可见,分叶核为主;淋巴细胞、浆细胞、组织细胞散在;MF-0级。
2022.6.9医院病理诊断:(左侧骨病灶活检组织)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心B细胞样。免疫组化:CD20、CD10、Bcl6阳性;Vim部分阳性;Kappa阳性;Lambda阴性,呈单克隆表型;Ki67约80%阳性;Bcl2约90%阳性;CD30约40%阳性;C-myc约10%阳性;CD3、CK、CD68、SMA、Desmin、MUM1、CyclinD1、CD21、CD138、TDT阴性;EBER阴性。基因重排:未检测到单克隆性Ig基因重排,检测到单克隆性TCR基因重排。基因检测:未检测到MYD88(exon5)、P53(exon2-11)基因位点突变。诊断为IV期B组,aaIPI评分2分,中高危。
2022.6.12予以第1周期R-CHOP方案(汉利康600mg d0+环磷酰胺1.1g d1+长春新碱2mg d1+多美素40mg d2+地塞米松15mg d1-5)治疗,化疗后左侧肋骨及髋部疼痛好转,左侧大腿出现外侧针扎样疼痛,并出现全身皮肤瘙痒,化疗后于6.27-6.30打了4天升白针。
2022.7.2予以第2周期R-CHOP方案(汉利康600mg d0+环磷酰胺1.1g d1+长春新碱2mg d1+多美素40mg d2+地塞米松15mg d1-5)治疗,并行腰穿鞘注;皮肤瘙痒考虑考虑过敏性皮炎,暂予氯雷他定抗过敏。
2022.7.4脑脊液检查:无色透明,潘氏阴性,有核细胞计数1*10^6/L,红细胞无,总蛋白297 mg/L,葡萄糖5.24 mmol/L,氯129.1 mmol/L,腺苷脱氨酶ADA 1.2 IU/L,脑脊液中未找到幼稚细胞。
2022.7.5开始服用奥布替尼。
2022.7.12北京高子芬病理会诊:(左侧骼骨病灶活检组织穿刺活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,生发中心起源。原单位免疫组化:Actin(-),Bcl-2(90%+),Bcl-6(+),CD3(-),
CD10(NS),CD20(+),CD30(少量+),CD68(组织细胞+),CK(-),C-myc(10%+),Desmin(-),Ki67(60%+),Kappa(部分+),Lambda(-),SSTR2(+),Vimentin(-),EBER(-)。本单位免疫组化:CD10(+),MUM1(-),PAX5(+),CD19(90%+),CD20(90%+),CD30(60%+),CD138(-),CD5(-),CD21(-),CD23(-),CyclinD1(-)。预后相关:瘤细胞增殖活性偏高;治疗相关:免疫治疗相关靶点(免疫组化)Bcl2(90%+)、CD19(90%+)、CD20(90%+)、CD30(60%+)、CD138(-)。
2022.7.13查血示:中性粒细胞8.45 G/L,淋巴细胞0.44 G/L,血红蛋白113 g/L(7.9、7.11两天有打升白针)。
奥布替尼第一天吃一片,第二天吃两片,第三天吃三片后,第四天凌晨肚子绞痛,拉肚子6次;随后开始都一天只吃一片。(跟医生沟通后调整,原本是要每天吃三片);口服奥布替尼后会有想吐、想拉肚子的感觉;主治建议是做八次化疗(4次化疗后做中期评估)。

疑问
1、根据患者的病理诊断和二代测序等结果,请问主任此病例属于高侵袭性还是侵袭性?是否为双表达或双打击淋巴瘤?目前的治疗方案是否可行(7.5开始口服奥布替尼)?是否需要加强化疗方案?
2、若治疗顺利,建议一共做几周期化疗以及鞘注?中期评估建议几疗后做?口服奥布替尼建议服用多久?食欲不好可能是奥布替尼引起还是化疗引起?有无预防措施?
3、若治疗效果不佳,后期治疗还有哪些方案可选?或根据患者的二代测序结果,还有哪些靶向药物可以加用?
4、脾从2011年体检就发现多发性结节,每年体检都会增大一点,若治疗顺利,结疗后是否建议将脾手术摘除?
5、什么情况下建议自体移植或cart治疗?如何判断患者是否耐受?
6、结外弥漫大B较局限期淋巴瘤是否提示预后不良?还有哪些不良预后因素?

答复
1、患者诊断弥漫大B细胞淋巴瘤 生发中心来源 不是双表达或双打击淋巴瘤。弥漫大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案是R-CHOP。强化治疗对于非双表达及双打击的患者获益的证据不足。
2、若治疗顺利,建议一共做6-8周期化疗,4次鞘注。中期评估建议3-4疗后做。患者淋巴瘤组织测序有CARD11突变,对奥布替尼可能效果欠佳,应用的获益性请与主管医生协商,尊重主管医生的意见。
3、若治疗效果不佳,后期治疗可以选二线化疗,比如R-DHAP R-GDP等方案,有效的话序贯自体造血干细胞移植。根据患者的二代测序结果,没有特别的靶向药物可以加用。
4、脾的情况化疗后复查再定,不建议手术摘除。
5、自体移植是复发后再治疗有效患者的标准治疗选择,对于初治患者如果高危也可以考虑作为一线巩固治疗的措施,自体移植主要看脏器功能情况,而且采干细胞前达到骨髓无淋巴瘤细胞浸润。如果二线化疗效果不佳或一线巩固移植后短期复发可以cart治疗。
6、结外受累是弥漫大B预后不良的因素之一,其他不良预后因素还包括分期、LDH水平、病理亚型、不良的基因突变等很多因素。
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