代问诊于2022年6月13日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，27岁 2021.12干咳2月，发现左颈淋巴结肿大，入院检查，行CT发现肺部占位；12.14市人民医院行左锁骨上淋巴结切除。 2021.12.29医院病理诊断：(左锁骨上淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD20(-)，PAX-5(弱+)，CD30(+)，CD15(部分+)，mum1(+)，LCA(-)，ALK-1(-)，EBV-LMP1(+)，Ki-67(+)；背景中的小淋巴细胞CD3(+)，CD8(+)多于CD4(+)，CD21示滤泡FDC网(+)，EBER1/2-ISH：大细胞(+)。基因重排：未查见lgH、IgK及TCRG基因克隆性扩增峰。 2022.1.11查血示：EB病毒DNA 5.05E+02 copies/mL。骨髓涂片：未查见特殊异常细胞。 2022.1.12医院行PET/CT：淋巴瘤累及颈胸部多发淋巴结(最大者位于左肺门，约44x32mm，SUVmax7.81)，部分向肺野内突出；双肺肺大泡。诊断为II期，预后不良组。 2022.1.13、2.14于医院行第1-2周期ABVD方案(吡柔比星40mg d1，15+博来霉素15mg d1、15+长春新碱2mg d1、15+达卡巴嗪 600mg d1、15)化疗。 2022.3.21(2疗后)医院行PET/CT：纵膈及左肺门淋巴结代谢增高(28*16mm,SUVmax7.23)，系活性肿瘤组织残留，Deauville评分5分，病灶数目、大小及代谢程度均较前减小；中轴骨及附肢骨近端骨髓弥漫性糖代谢增高(SUVmax2.55)，多系反应性改变；双肺肺大泡。(纵膈血池SUVmax2.59,肝脏血池SUVmax2.42) 2022.3.22、4.27予以第3-4周期BV+AVD方案(维布妥昔单抗100mg d1、50mg d15+吡柔比星40mg d1、d15+长春新碱2mg d1、d15+达卡巴嗪600mg d1、d15)治疗。 2022.6.6(4疗后)医院行PET/CT：左侧锁骨上(8*6mm,SUVmax5.29)、纵隔及左侧肺门(19*15mm,SUVmax7.87)淋巴结糖代谢增高，均多系活性肿瘤组织残留，Deauville评分5分，病变体积及糖代谢水平较前未见明显变化；咽淋巴环及双侧中上颈部淋巴结糖代谢增高(SUVmax16.2)，分布较对称，倾向淋巴组织反应性增生；右下腹结肠系膜淋巴结糖代谢增高(SUVmax5.18)，反应性增生可能性大，请随诊；骨髓糖代谢弥漫性增高(SUVmax3.9)，多系反应性增生；左侧臀中肌炎性病变；双肺肺大泡。(纵膈血池SUVmax1.68,肝脏血池SUVmax 2.39) 2022.6.7予以信迪利单抗200mg治疗1周期，建议下一步去放疗。
疑问 1、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，是否需要做病理会诊或重新取病理活检？ 2、目前的疗效是否已提示CD30单抗有耐药可能？是否需要更换二线治疗方案？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，建议几周期后再行PET/CT评估？ 3、主治建议下一步去放疗，请问主任的建议？目前放疗是否可行？大概的剂量如何把握？继续化疗后达到缓解再放疗、还是先放疗后评估该如何选择？ 4、什么条件下建议衔接自体干细胞移植？患者获益如何？ 5、此患者预后如何？
答复 1、根据PET/CT检查结果，四个疗程之后的疗效评价为部分缓解。由于治疗中病灶在持续缩小，不是治疗没有反应，也不是治疗中有新发病灶。因此暂时没有必要在近期内重新做病理活检或者做病理会诊。应继续治疗。 2、根据第3-4疗程后的治疗结果的检查来看，CD 30单抗治疗还是有效的。但是由于病灶已经逐渐缩小，残留病灶再缩小就不是很容易，同时两个疗程的治疗感觉还不够充分。此外在治疗中，CD30单抗联合的化疗方案已经使用过几次，治疗强度不大，因此这可能是导致治疗效果不能显著提高的原因。 由于CD30这个药的疗效还是非常突出的，此时更换二线治疗方案未必疗效能优于这个治疗方案。因此建议用CD30单抗联合pd-1抗体，继续治疗2-3个疗程。根据PET/CT检查结果，如果病灶进一步缩小，特别是SUV值能够降到正常或者接近正常，此时可以考虑停止全身治疗去做局部放疗。 3、对于1-2期的霍奇金病例，在化疗达到缓解或者接近缓解之后，进行病灶局部放疗对于深度清除残留肿瘤细胞意义重大。通常在没有不良预后因素的情况下，通过化疗序贯放疗，达到治愈的机会是非常高的。因此适时的放疗是很有必要的。 放疗的时机一般选择在化疗治疗达到缓解或者接近缓解时再做比较合适。根据目前检查的情况看，病灶还有残留，SUV值也还比较高，特别是后者，提示有残留病灶。这种情况下开始放疗，可能会造成少许肿瘤细胞转移。因此最好在化疗达到缓解后或者接近缓解时，至少残留病灶不大，SUV值不高，这样在做放疗时出现转移的风险就会降低或者很小。 所以目前建议继续治疗几个疗程。根据治疗后PET/CT检查的结果，再决定开始做放疗的时间。至于放疗的剂量和时长，一般情况下有规范的要求。由放疗科的医生根据病灶的大小，位置进行适当的安排。内科医生不做过多的要求。 4、1-2期的病例，在化疗缓解后序贯放疗，绝大部分病例的治疗效果很好，可以达到治愈或者长期完全缓解。因此对于这一部分病人，不建议在完成上述治疗后再做自体干细胞移植，反而过度的治疗对于各种不同年龄段的病人产生的副作用对身体的危害不容小觑。 关于预后，本例患者分期为2期，没有出现一些不良的预后因素，如纵膈大包块，B症状，结外病灶多发等现象，是好的预后因素，但是2疗后没有达到完全缓解，对于治疗反应不是很理想。总体来说预后尚好。希望尽快治疗达到完全缓解，并完成局部放疗，预后良好是可以期待的。
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发表于 2022-11-29 16:59:33
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