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女性,62岁,弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-11-18 12:02:14 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年7月21日 北京医院 刘辉 门诊
病史
女性,62岁
2022.1于3月余前出现腹痛,呈胀痛,位于右上腹,持续性,轻度较轻,可忍受,无腹泻、血便,无畏寒、发热,无头晕、头痛,无乏力、纳差等不适,遂于2.13市红十字会医院就诊,查CT:脾脏恶性肿物(最大横截面约10.1*7.3cm,上下径约8.3cm)及腹膜后区、脾门区、肠系膜多发肿大淋巴结(较大约4.7*3.0cm),考虑淋巴瘤,累及邻近胰尾部;脾动脉远端、左肾动脉及左肾静脉被包埋其中;左肾周多发渗出,在中上腹局限性腹膜炎;盆腔少量积液;甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿?
2022.3.4市红会医院病理诊断:符合高侵袭性B细胞淋巴瘤,考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤,需耍鉴别高级别B细胞淋巴瘤等。
2022.3.9骨髓涂片:粒、红、巨三系增生活跃,未见肿瘤细胞。
2022.3.14肿瘤医院行PET/CT:脾脏增大(8个肋单元)、脾脏内大片状低密度影、代谢增高(7.0*9.1cm,SUVmax42.2);胰腺体积增粗,代谢增高(SUVmax24.0);腹腔腹膜后多发肿大淋巴结、融合成块、代谢增高(3.0*4.5cm,SUVmax52.2);脊柱旁多个小淋巴结伴代谢增高(大者短径约0.6cm,SUVmax21.7);以上考虑淋巴瘤;腹腔部分肠管代谢增高(SUVmax12.8),暂考虑非特异性摄取,淋巴瘤浸润待排;(纵膈血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax3.7)诊断为II S期A,IPI评分2分。
2022.3.17肿瘤医院予以第1周期H02-CHOP/R-CHOP方案(HO2/美罗华570mg d1+环磷酰胺1.14g d2+长春新碱2mg d2+多柔比星76mg d2+泼尼松片100mg d1-5)治疗。
2022.4.7肿瘤医院病理会诊:(脾脏)符合弥漫大B细胞淋巴瘤(Non-GCB免疫亚型)。FISH:提示bcl-6有断裂易位(阳性),myc及bcl-2均未见断裂易位(阴性)。
2022.4.7予以第2周期H02-CHOP/R-CHOP方案(HO2/美罗华563mg d1+环磷酰胺1.14g d2+长春新碱2mg d2+多柔比星76mg d2+泼尼松片100mg d1-5)治疗。
2022.4.12行CT:左肺下叶炎症;左侧胸腔少量积液;甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿?所扫及层面脾脏占位,请结合临床。
2022.4.26增强CT:脾脏肿大较前减轻,其内斑片状不均匀低密度区范围较前缩小,现范围约5.0*7.3*5.5cm(原10.5*9.0*8.5cm),强化较前减轻;腹腔、腹主动脉旁多发肿大淋巴结较前缩小,部分融合,现大者大小约2.3*2.7*4.1cm;胰腺尾部、左侧膈肌脚、脾动脉、左肾动静脉受侵较前减轻,现肠系膜上静脉未见明确受侵征象;左肾边缘条索影较前减轻、肾前筋膜稍增厚较前减轻,炎性病变所致?双肺新见多发斑片状、磨玻璃样密度影,双肺下叶斑索影较前增多,建议抗炎后复查除外淋巴瘤浸润;
2022.4.29微生物检验:未查到单纯疱疹病毒DNA(I+II型),-β-D葡聚糖G试验:42.39 pg/ml,曲霉菌抗原0.05,EB病毒DNA阴性,CMV-DNA阴性,水痘-带状疱疹病毒DNA阴性,微小病毒B19-DNA阴性。入院后完善各项检查,考虑肺炎,培养出人葡萄球菌,给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠及盐酸莫西沙星注射液用药。
2022.5.5胸CT:双肺多发斑片状磨玻璃样密度影较前减少,考虑炎症较前吸收;左侧胸腔积液较前增多伴左肺膨胀不全较前明显,右侧胸腔少量积液较前吸收。
2022.5.7给予左侧胸腔置管引流,并加用地塞米松抗炎处理,后肺炎缓解。
2022.5.12予以第3周期HO2/R-CHOP方案(HO2/美罗华563mg d1+环磷酰胺1.125g d2+长春新碱2mg d2+多柔比星75mg d2+醋酸泼尼松片100mg d1-5)治疗。
2022.6.1微生物二代测序:检出鲍曼不动杆菌(序列数171)、细环病毒29型(序列数156)、人类疱疹病毒5型(CMV)(序列数46),未检出耐药基因。
2022.6.7胸CT:双肺多发斑片状、磨玻璃样密度影较前减少;左侧胸腔积液较前吸收,左肺下叶膨胀不全较前好转;纵隔、双肺门、双侧锁骨上窝未见明确肿大淋巴结。
2022.6.14全身CT:脾脏较前缩小,其内斑片状不均匀低密度区范围较前缩小,现范围约6.9*3.9*4.3cm;胰周、腹主动脉旁多发肿大淋巴结较前增多、增大,现大者大小约3.6*3.2*4.2
cm;胰腺尾部较前饱满,浸润待排;左肾边缘条索影较前减轻、肾前筋膜稍增厚较前减轻;双肺多发斑片状、磨玻璃样密度影大致同前;左侧胸腔积液较前减少;左锁骨上淋巴结同前,大者短径约0.4cm,考虑反应性增生可能性大,淋巴瘤浸润待排。
2022.6.20(3疗后)肿瘤医院行PET/CT:脾脏肿物较前缩小,代谢较前稍减低(3.4*1.8cm,SUVmax21.6);胰腺肿物大小较前变化不大,代谢较前略减低(SUVmax27.5);肝门区、脾门区、腹主动脉旁(大者直径约3.4cm,SUVmax35.2)、腹腔及肠系膜(SUVmax14.2)、脊柱旁(SUVmax15.4)多发淋巴结或结节部分较前略缩小、代谢稍减低;腹腔肠管代谢活跃同前,考虑非特异性摄取可能性大,淋巴瘤浸润待排;(纵膈血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax3.0)
2022.7.1查血示:β2微球蛋白3.02 mg/L,CRP 48.15 mg/L,总蛋白58.4 g/L,前白蛋白150.1 mg/l,乳酸脱氢酶362 U/L,铁蛋白387 ug/l,α-烃丁酸脱氢酶244 U/L,降钙素原0.07 ng/mL,真菌D-葡聚糖<31.25 pg/ml,胸苷激酶0.23。
2022.7.2复查CT考虑患者仍有肺炎可能,建议暂不考虑使用利妥昔单抗,给予CHOP方案(CTX 0.8g d1+VCR 2mg d1+EPI 80mg d1+pred 100mg d1-5)治疗。
2022.7.5 CT:双肺炎症较前稍增多;右肺上叶小结节基本同前,大者直径约0.4cm,考虑炎性结节可能性大;右肺下叶钙化结节同前,直径约0.2cm;左侧胸腔积液较前增多;右侧胸膜增厚;余同前。

疑问
1、根据患者的病理和FISH结果,请问主任是否需要病理会诊明确诊断?
2、根据患者3疗后的PET/CT,请主任做出疗效评价;感染肺炎导致延迟上药是否会导致疾病进展?肺部感染总反复,有何好的治疗办法?是否会受原疾病比如脾脏病灶影响?
3、根据目前的疗效评价,是否建议更换治疗方案?有哪些方案可选?根据患者既往的感染情况,是否可判断为对此方案不耐受?如换更强的方案怕患者无法耐受,有无一些口服的靶向药物可加用?
4、治疗期间是否需要中枢预防?若需要,建议做几次腰穿鞘注?
5、若之后达到完全缓解,之后是否建议维持治疗等?自体移植和cart在什么情况下衔接较为合适?
6、此患者预后如何。

答复
1、两家医院病理科均诊断弥漫大B细胞淋巴瘤,诊断应该是确定的。
2、从描述看第二次PET与第一次比没有缩小50%,没有达到PR, 而且比最佳疗效时有进展。感染肺炎导致延迟治疗与疾病进展有一定关系。控制感染是保证按时治疗的关键,这方面请医生来帮助。
3、根据目前的疗效评价,我个人建议更换治疗方案。指南推荐的二线治疗方案均可以,在二线方案里GDP耐受性较好。感染在化疗过程中比较常见,不能判断为对此方案不耐受,另外要除外药物性肺损伤。靶向药物可以考虑泽布替尼或奥布替尼。
4、建议中枢预防。建议做4次腰穿鞘注。
5、若之后达到完全缓解,建议自体移植。如果化疗效果不好,建议CART。
6、从目前患者对一线治疗的反应来看预后不佳。
QQ图片20221118114153.png


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