代问诊于2022年6月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，55岁 2018.2下颌部肿块渐大半年后入院手术切除，圆形肿块，约1.5*1.5cm。医院病理诊断：(下颌部肿块)考虑滤泡性淋巴瘤，低级别。FISH：未检测到BCL6基因分离重排、检测到IGH/BCL2融合基因。病理会诊：CD20(+)，CD79a(+)，BCL-6(+)，BCL-2(+)，CD21(-)，CD23(FDC+)(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CD43(-)，CyclinD1(-)，Ki67(20%)。骨髓活检考虑滤泡性淋巴瘤累犯骨髓。骨髓流式未见明显免疫表型异常的淋巴细胞。骨髓染色体：46,XX[20]。骨髓基因重排：检测到IGH单克隆重排。 2018.2医学行PET/CT：左锁骨上、两侧髂血管旁、盆腔系膜内多发肿大淋巴结，以及胰腺体部后方梭形结节，子宫左后方软组织密度肿块，代谢异常增高，考虑淋巴瘤浸润；慢性筛窦炎；两侧颈部、两腋下、两肺门及纵隔多发淋巴结，代谢稍增高，考虑炎性淋巴结；两肺上叶、左肺中叶散在炎性病灶，左下侧后局部胸膜增厚；双侧乳腺腺体呈片状、斑片状密度增高，其内未见肿块及钙化灶，代谢未见明显异常；两侧乳腺小叶增生(BI-RADS 2类)；胆囊术后改变；脾肿大；子宫多发肌瘤； 2018.2.21-2018.4.30医院予以第1-4周期R-CHOP方案治疗。 2018.5(4疗后)行PET/CT：子宫左后方软组织密度肿块略缩小，代谢增高(大小约4.6*3.5*4.0cm,SUVmax7.49)，考虑尚有肿瘤活性（备注：化疗结束后该软组织大小未见明显变化，事后穿刺检验为子宫肌瘤），余全身未见异常肿大淋巴结及代谢增高影；脾肿大(约7个肋单元)；盆腔少许积液；右肺中叶外侧段，右肺下叶后基底段，右肺下叶基底段多发磨玻璃结节，代谢未见异常，考虑不典型腺瘤样增生，建议12个月后HRCT复查；(纵膈血池SUVmax1.57,肝脏血池SUVmax2.70) 2018.5.27、6.17予以第5-6周期R-CHOP方案治疗。 2018.7.14-2020.7.25予以单药美罗华6次维持治疗。(初治整体顺利，无明显不适，化疗期间辅以免疫球蛋白增加免疫力) 2021.7复查，无任何不适，由于转浙一，重新做胸部CT：两肺纹理清晰，左肺上叶前段见部分实性结节，大小约6*5mm，两肺见数枚结节状高密度影，直径均小于3mm，右肺中叶见少许索条状高密度影；未见胸腔积液。诊断结论，左肺上叶前段部分实性结节，建议3个月后复查；两肺少许结节，建议复查；右肺中叶少许纤维灶，不均质脂肪肝，左肾复杂囊肿考虑。随后服用左氧氟沙星大概半月余。超声：双乳低回声灶 ，最大约1.0*0.5*1.1cm，BI-RADS 3类；左锁骨上窝(0.5*0.3cm)、双颌下(左2.5*0.5cm,右0.9*0.7cm)、颏下(0.6*0.3cm)、双腹股沟(左0.6*0.3cm,右3.2*0.5cm)淋巴结探及。 2021.7双乳高频钼靶：双乳腺增生症，腺体浓聚呈团片状，结节状，BI-RADS 3类。 2021.10复查行CT：两肺纹理清晰，左肺上叶前段见部分实性结节，大小约6*6mm，两肺见数枚结节状高密度影，直径均小于3mm，右肺中叶见少许索条状高密度影；未见胸腔积液。诊断结论：左肺上叶前段部分实性结节较2月稍有增多，肿瘤性病变考虑；余同前。 2021.11胸科医院三维重建：两肺上叶各有一磨玻璃结节(大者位于左肺上叶,直径约9mm)；两肺散在条索硬及微小结节影(直径不超过5mm)；纵隔及两肺门未见明显肿大淋巴结影，两侧胸腔未见明显积液。(胸科医院影像学认为两肺上叶磨玻璃结节考虑恶性病变；胸外科认为形态上考虑恶性病变，但鉴于患者有淋巴瘤病史，不好判断是否与淋巴瘤相关，建议随访；呼吸科认为两肺上叶为实性结节，考虑恶性病变；肺科医院影像科认为有一定概率恶性，也有可能良性，如确定患者2020.1 CT若该位置显示没有结节，倾向于良性。) 2021.11超声：左侧颌下腺(0.7*0.5*1.0cm)、左侧锁骨上窝(0.6*0.4cm)、双颌下(左2.2*0.8cm,右2.2*0.8cm)、颏下(0.6*0.4cm)、双腋下(左1.2*0.7cm,右1.2*0.5cm)、双腹股沟(左0.9* 0.5cm,右3.3*0.4cm)可见淋巴结样回声。 2022.4.14复查，行PET/CT：左肺上叶前段(0.7*0.8cm,SUVmax4.8)及右肺上叶尖段各见混杂磨玻璃密度结节，形态欠规则，代谢增高，较前稍增大，考虑恶性病变可能；双肺另见淡薄小结节，未见代谢增高；左侧颌下腺结节样伴代谢增高(SUVmax6.8)，双侧颈部、颌下、颏下多发小淋巴结伴代谢轻度增高(最大位于左颌下,直径1.0cm,SUVmax3.1)，建议密切随访；后腹膜、系膜根部、双侧腹股沟区多发小淋巴结，未见代谢异常增高；双侧扁桃体稍厚伴对称性代谢增高，考虑炎症；肝脏(SUVmax3.6)、脾脏增大(7个肋单元)伴轻度代谢增高、骨髓腔(SUVmax3.9)轻度代谢增高，请结合临床；双侧乳腺致密，右乳外侧象限后缘稍高密度小结节，代谢增高(0.9*0.8cm,SUVmax5.7)，建议结合超声；右侧腋窝一枚小淋巴结，轻度代谢增高(0.5cm,SUVmax2.8)，请密切随访。 2022.4病理诊断：(左颌下)涎腺小B细胞性非霍奇金淋巴瘤(滤泡淋巴瘤,2级)。 2022.6.7北京高子芬病理会诊：2022038290(左颌下)涎腺滤泡性淋巴瘤,1-2级；2022038467(右侧乳腺肿块穿刺活检)滤泡性淋巴瘤，1-2级。 2022.6胸部CT：两肺上叶部分实性结节，较前2022-02-09 CT病灶稍增大，高危倾向，请结合临床；两肺少许结节， 部分磨玻璃结节，较前相仿；右肺中叶少许纤维灶。 2022.6.11胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流；胃体息肉(已活检)；食管多发异位粘膜，食管粘膜剥脱样改变，十二指肠降部淋巴管扩张。肠镜：回盲瓣淋巴滤泡增生，待病理；结肠息肉。
疑问 1、根据患者最新的病理诊断及二代测序结果，请问主任是否还需要补充骨穿等其它检查？ 2、双肺部位的结节如何判断性质？此大小是否容易取活检？或有无其它处理方法，比如消融手术等是否可行？ 3、根据患者最新的PET/CT结果，是否提示目前需要针对治疗？现在有哪些方案可选？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。建议完善几周期的化疗？中期评估是否仍需要PET/CT？ 4、若治疗效果佳，是否需要衔接自体移植？必要性和获益分别如何？若2线治疗后效果不好是否适合cart治疗？ 5、本次复发侵犯乳腺、肺部（待确定）、肠道（待确定）等，且伴有肝/脾肿大，是否常见？是否会影响预后？
答复 1、双肺结节除FL累及外，还要除外TB等其他肺部感染及第二肿瘤①可做支气管灌洗；形态，流式，病原学基因筛查。②咨询胸外科及放射科大夫是否可取病理活检。③密切观察。 2、进一步查LDH,β2-MG，CRP,ESR，染色体，骨穿流式+IGH重排，以了解肿瘤负荷，有无高危染色体异位等。 3、目前测序未见大细胞转化的高危基因；如TP53，MYC等，有少数报道BCL-2突变可能相关，但作用不明确，可结合染色体检查结果。 4、患者多发结外病变，乳腺，肝？脾？肺待定，但全身淋巴结均较小，建议R2（美罗华或佳罗华）+来那度胺维持治疗，如扔出现肿瘤进展，如淋巴结增大或SUV值明显升高，再系统二线治疗，维持治疗也可用BTKi或BCL-2抑制剂。 5、目前暂不考虑自体干细胞移植。 6、如出现疾病快速进展，靶向药联合化疗后无效时可考虑CART和自体移植。
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2022-11-17 11:29:16
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡