弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人最常见的淋巴瘤亚型。目前在标准一线治疗后，约有60%的患者可以治愈，其余患者将面临复发/难治的问题及相对较差的预后。DLBCL患者在治疗前需要做哪些检查来进行准确的分型、分期？通过哪些指标可以帮助判断预后？在治疗时如何正确地制定治疗策略，一击制胜？遭遇复发/难治情况又该如何选择治疗方案来争取更好的获益呢？
为了帮助病友们在治疗前做到心中有数，淋巴瘤之家邀请到北京大学第三医院血液科主任医师、北京高博博仁医院成人淋巴瘤科首席顾问克晓燕教授，北京高博博仁医院成人淋巴瘤科杨帆教授，结合博仁医院淋巴瘤科积累的丰富诊疗经验，为病友们带来弥漫大B细胞淋巴瘤的最新治疗进展及诊疗科普。
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内容摘录
1 DLBCL的确诊 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人最常见的淋巴瘤亚型。DLBCL约占全球每年新诊断NHL病例的32.5%，中国DLBCL在NHL中所占比例更高，可达50%以上。
标准一线治疗后，仍有约40%的DLBCL患者成为难治/复发病例。而65%-80%的复发/难治患者仍存在未满足的治疗需求。通过准确的病理诊断和预后评估，有助于早期筛选这部分高危患者，并选择更优的治疗方案，改善治疗结局。
通常，淋巴瘤医生通过以下手段确定肿瘤性质、分期分型，并判断预后信息： • 影像学评估(超声、CT、MRI、PET-CT、类PET等)； • 超声引导下病变部位的穿刺活检； • 病理诊断：通过病理实验室/流式细胞试验室/细胞遗传实验室/分子实验室的检测，明确肿瘤形态学分型，检测靶点及染色体结构和功能，了解预后相关的基因突变情况等信息。
（2）确诊后，医生通过病理、遗传、免疫组化确定患者的预后指标： • Hans模型：联合CD10、BCL-6、MUM-1等组化标记的表达对DLBCL的分类，将DLBCL-NOS分为GCB型和non-GCB型。而根据基因表达谱，non-GCB型包括ABC亚型（活化B细胞）及第三型。ABC亚型预后较差，3年无进展生存率（PFS）约为40%~50%，而GCB亚型约为75%。
• 免疫标记及细胞遗传学： BCL-2蛋白高表达在non-GCB亚型中预后不良； CD5阳性的患者可能预后较差； p53高表达提示预后不良。
IPI（国际预后指数）评分、中枢IPI评分以及基于遗传学特征的新的分类亚型对于评估DLBCL患者的预后及精准治疗提供了依据：
2 DLBCL的初治 DLBCL初治需明确分期、分型，评价预后指数、中枢预后指数等指标，通过PET-CT评估疗效。 （1）I/II期初治DLBCL患者 约30%的患者就诊时为局限期（I/II期），其6年OS率和PFS率分别为90%和80%。 • 原则上给予R-CHOP化疗4-6周期（IPI=0分，4周期；IPl≥1分，6周期）； • 体弱和年龄>80岁有合并症的患者，可考虑R-mini-CHOP； • 非巨大（<7.5cm）肿块患者：联合或不联合受累部位放疗（ISRT）； 巨大（≥7.5cm）肿块患者：大肿块部位联合ISRT有显著优势。
（2）III/IV期初治DLBCL患者 约70%的患者就诊时已是进展期（III/IV期）。 • 6-8个周期R-CHOP为首选化疗方案，R-CHOP+X目前尚未发现疗效差异； • Pola-R-CHP（Pola代替长春新碱/长春地辛）降低进展、复发或死亡风险，提高无病生存率； • 高级别B细胞淋巴瘤一线强烈化疗方案可能优于R-CHOP方案，有助于改善疗效。
（3）中枢预防 • CNS复发常在治疗结束后早期出现，预后较差； • 同时有全身病灶及和中枢受累的患者，静脉甲氨蝶呤（≥3.5g/m2）应作为21天R-CHOP周期的一部分（第15天给予治疗）。 • 鞘内注射甲氨蝶呤/阿糖胞苷和/或静注甲氨蝶呤（3-3.5g/m2）作为软脑膜受累的治疗。 • 采用可进入CNS的全身性药物进行鞘内注射作为CNS预防的作用仍未被证实，并有争议。
（4）初治缓解的DLBCL患者一线巩固和维持治疗 • 巩固治疗：
不推荐高剂量化疗联合自体干细胞移植（HDT/ASCR）作为诱导治疗后首次CR患者的巩固治疗；
• 维持治疗： > NCCN对一线缓解患者未推荐维持治疗方案； > 基于III期随机ReMARC试验的结果，服用来那度胺24个月后，老年患者（60-80岁）的PFS显著延长（服用来那度胺未达到中位PFS，安慰剂为58.9个月）。这一结果在所有分析的亚组中都是一致的，但OS没有改善。
3 复发/难治性DLBCL的治疗策略 对复发/难治DLBCL患者，需重新病理活检，明确基因突变类型，并制定个性化的靶向治疗、细胞免疫治疗、移植治疗等综合方案。
（1）R/R DLBCL的治疗策略选择：
• 二线治疗策略： >一线化疗后晚期复发（12个月后复发），条件允许推荐自体移植，不适合自体移植则首推Pola+BR或Tafa+来那度胺，其次推荐其他二线方案； > 难治或早期复发（12个月内复发）且IPI=2-5分，可能意味着对化疗不敏感，这部分患者如条件允许则建议将CAR-T治疗前移到二线。
• 三线治疗策略： > 自体移植后复发，如条件允许则推荐行CAR-T治疗，或尝试其他新药治疗（参考上图）； > 如二线CAR-T治疗后复发，有条件可进行异基因移植，或尝试其他新药治疗。
（2）博仁医院CAR-T治疗DLBCL的经验： • 采用合适的个体化治疗方案联合CAR-T治疗，可克服一些化疗时代预后差的基因突变预后结果；
• ECOG评分0-1分（体能状况好），CAR-T疗效更好； • CD19 CAR-T失败后，序贯CAR-T治疗，有效率优于其他治疗； • CAR-T治疗前后的评估对于治疗成功非常重要，需做到“知己知彼”，选择合适的时机、靶点、尽量避免治疗失败，降低风险。
4 初诊及一线患者常见的误区 （1）误区一：病理诊断不完善——包括病理分型、双表达、双打击等；
正确做法：医生需要通过病理、遗传、免疫组化等信息确定患者的病理分型和预后指标，以便选择最优治疗方案。患者要完善病理诊断，明确基因分型，例如MYC、BCL-2、TP53等。必要时对病理结果进行病理会诊。
（2）误区二：检查不完善、未进行分期——未做PET/CT、骨穿等；
正确做法：患者要尽量完善必要检查，避免后面万一出现问题，因缺少原始资料而无法提供足够的参考信息。
（3）误区三：相比疗效更关注化疗副作用——选择较低强度的化疗方案或CR后迅速结疗、甚至自行停止治疗；
正确做法：剂量不足和疗程不够是部分患者未能治愈和后期复发的主要原因之一。要在化疗副作用能耐受的情况下足疗程、足剂量治疗。
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专家介绍
克晓燕 教授 主任医师，二级教授，博导 北京大学第三医院血液科 北京大学医学部血液学系副主任 北京博仁医院成人淋巴瘤科首席顾问 中国女医师协会常务理事 中国女医师协会靶向治疗委员会主任委员 中国女医师协会血液学会名誉主任委员 中国老年协会血液肿瘤委员会副主委员 中国医药教育协会血液学专业委员会副主任委员 中国抗癌协会淋巴瘤专委会常委 中华医学会北京分会肿瘤专业委员会委员 中华医学会血液学会淋巴瘤学组委员 中国实验血液学会等多个协会委员 《白血病淋巴瘤杂志》副主编，多家杂志编委 卫生部、北京市医疗技术鉴定咨询专家； 中央保健会诊专家
杨帆 教授 副主任医师，医学硕士 北京高博博仁医院 成人淋巴瘤科 研究方向： 血液系统恶性肿瘤自体及异基因造血干细胞移植、分子靶向治疗及免疫治疗。对急性及慢性白血病、恶性淋巴瘤的诊治有丰富经验，完成异基因移植200余例，白血病及淋巴瘤CAR-T细胞治疗50余例。 学术任职： 中国女医师协会第一届血液专业委员会委员 中国女医师协会血液淋巴专委会委员 中国女医师协会血液学专委会白血病学组委员 中国女医师协会血液学专委会多发性骨髓瘤及相关疾病专业学组委员 北京建促会血液肿瘤精准诊疗专家委员会秘书长 北京癌症防治学会血液病工作委员会红细胞疾病专委会委员 高博医疗集团成人淋巴瘤（秘书）、免疫治疗、造血干细胞移植专委会委员 参与20余项国际、国内多中心临床研究；第一作者及通信作者发表中英文论文10 余篇；参编参译著作1本；多次在国内外学术会议（美国血液学年会、欧洲血液学年会）汇报团队研究成果。
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发表于 2022-11-10 20:38:04
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