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女性,41岁,原发纵膈大B淋巴瘤复发后移植病例分析

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一生平安

发表于 2022-8-9 14:30:41 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年4月25日 天津市医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史
女性,41岁
2020.6因胸闷伴疼痛10天,入院检查。6.17区人民医院CT:左前上纵隔肿物,大小约6.5*6.5*7.2cm,考虑肿瘤性病变,胸腺瘤可能性大;考虑左肺上叶阻塞性肺炎;左侧胸腔少量积液。
2020.6.27区人民医院病理诊断:(纵膈肿物穿刺)梭形细胞瘤。免疫组化:梭形细胞CD117(-),CD5(-),CK(-),CK19(-),Ki-67(阳性率8%),EBER(-);淋巴细胞TDT(-),CD68(+),肿瘤细胞ALK(D5F3)阴性。
2020.7.8全麻下行纵隔肿瘤切除术+左上肺楔形切除术+部分心包切除术手术。
2020.7.23区人民医院病理诊断:(纵隔肿物切除)原发纵隔大B细胞淋巴瘤。基因重排:IGH克隆性重排为阳性,IGK、TCRG克隆性重排为阴性。(左上肺肿物)肺组织内未见肿瘤累及,符合机化性肺炎。骨髓病理未见明确肿瘤性病变。
2020.7.24行PET/CT:纵隔淋巴瘤术后,纵隔左侧高代谢占位性病变(7.3*8.6cm,SUVmax5.3),考虑肿瘤残留;左肺上叶团片状及结节状高密度灶,代谢增高(SUVmax2.1),感染性病变可能大,不陈外肿瘤灶;余左肺多发病灶,部分代谢稍增高,考虑感染性病变;诊断为IV期B组,IPI评分3分,高危组。
2020.7入院后予盐酸莫西沙星抗感染,地佐辛镇痛后反复出现低热,于7.25将莫西沙星更改为头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。
2020.7.29、8.21、9.16、10.11区人民医院予以4周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗0.6g d0+依托泊苷70mg d1-4+泼尼松40mg d1-5+多柔比星15mg d1-4+CTX 1g d5+长春新碱0.5mg d1-4)治疗。
2020.11.5(4疗后)医院行PET/CT:纵隔左侧肿块较前明显缩小,残留病灶代谢较前明显减低(SUVmax0.7),考虑肿瘤活性大部分受抑;左肺多发病灶大部分吸收、部分较前缩小,残留病灶代谢较前明显减低(SUVmax0.5);左肺下叶部分肺复张;左侧胸腔积液吸收;左侧胸膜及叶间胸膜多处增厚较前吸收、好转;心包左侧轻度增厚较前吸收、好转,局部代谢仍稍增高(SUVmax0.9);心包少量积液;右肺尖少许陈旧性病变同前;左肺下叶后底段斑片灶及邻近胸膜稍增厚,代谢稍增高(SUVmax0.7),考虑炎性;胸骨术后改变同前,邻近肌肉肿胀吸收,局部代谢仍稍增高(SUVmax0.9),考虑炎性;右侧喉咽局部代谢轻度增高灶吸收;左侧肾上腺增粗大致同前,代谢较前减低(SUVmax0.7);子宫增大,局部斑点状钙化同前,代谢未见异常;盆腔少量积液。(纵膈血池SUVmax1.0,肝脏血池SUVmax1.5)
2020.11.15骨髓活检:未见明显B淋巴瘤细胞累及。骨髓流式:淋巴细胞约占有核细胞的11%,比例降低,其中B淋巴细胞几不可见;CD3+CD4+T淋巴细胞占淋巴细胞比例降低;原始区域细胞约占有核细胞的1%,分布散在;单核细胞约占有核细胞的13%,比例增高,表型成熟。粒细胞约占有核细胞的66%,未见明显发育异常。脑脊液流式:未见免疫表型异常的成熟B淋巴细胞。
2020.11.17肺泡灌洗液微生物二代测序:检测到玫瑰疱疹病毒。
2020.11.18北京高子芬病理会诊:(纵隔肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤,倾向于原发纵隔大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD3(-),CD20(+),CD19(+),PAX5(+),Ki67(热点80%+),CD10(-),BCL6(约30%+),MUM1(+),EBER(-),C-MYC(热点40%+),BCL2(80%+),CD30(+),P53(野生型表达),CD23(部分+)。
2020.11.19予以惠尔血动员,11.23-11.25进行干细胞采集术。
2020.12.18肺泡灌洗液GM试验阳性,结合胸部CT,考虑肺曲霉菌感染可能性大,有使用抗生素治疗指征,予伏立康唑(12.18-12.22)抗感染治疗。
2020.12.19、2021.1.12予以第5-6周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+CTX 1g d1+吡柔比星80mg d1[第6周期用药剂量为70mg]+长春瑞滨35mg d1+地寨米松15mg d1-5)治疗,并予以长效升白预防粒缺。
2021.3.3(6疗后)行PET/CT:纵隔左侧病灶较前缩小,代谢大致正常(SUVmax0.6),考虑肿瘤活性大致受抑;纵隔4L区新增淋巴结,代谢增高(1.0*0.8cm,
SUVmax2.3),考虑淋巴瘤;左肺上叶残留病灶大部分大致同前,部分吸收,局部邻近胸膜轻度增厚大致同前,代谢未见异常;左肺下叶炎性病变吸收;心包左侧轻度增厚较前吸收、好转,代谢未见异常;心包少量积液基本吸收;右肺尖少许陈旧性病变同前;胸骨术后改变,局部代谢仍稍增高(SUVmax1.2)、考虑炎性;左侧肾上腺增粗大致同前,代谢仍稍增高(SUVmax0.9);子宫增大,局部斑点状钙化同前,代谢未见异常;盆腔少量积液吸收。(纵膈血池SUVmax0.8,肝脏血池SUVmax1.1)
2021.3.18骨髓流式:未见克隆性异常B淋巴细胞。
2021.3.31再次送检北京高子芬行病理会诊:(2020年的组织白片)(纵隔肿物)B细胞淋巴瘤,难以分类,特点介于弥漫性大B细胞淋巴瘤与经典霍奇金淋巴瘤之间(灰区淋巴瘤)。免疫组化:CD30(大细胞+),CD15(-),LCA(大细胞-),MUM1(大细胞+),PAX5(大细胞+),BOB1(-),Oct2(-),CD20(大细胞个别+),CD19(-),CD3(-),CD23(-),PD-1(-),PD-L1(大细胞60%+),EBER(-)。
2021.4.21(复发后)医院行PET/CT:纵隔左侧少许病灶大致同前,代谢未见异常(Deauville评分1分);纵隔4L区淋巴结较前增大,代谢较前增高(3.0*1.6cm,
SUVmax8.9),考虑肿瘤活性较前进展;新增纵隔区肿大淋巴结,代谢增高(3.1*2.1cm,SUVmax8.9),考虑淋巴瘤(Deauville评分5分);左肺上叶残留病灶大部分大致同前,局部邻近胸膜轻度增厚大致同前,代谢未见异常;心包左侧轻度增厚大致同前,代谢未见异常;右肺尖少许陈旧性病变同前;胸骨术后改变,局部代谢仍增高,考虑炎性;左侧肾上腺增粗大致同前,代谢仍增高,考虑增生可能性大;子宫增大,局部斑点状钙化同前、代谢未见异常。(纵膈血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax2.2)
2021.4.30骨髓活检:未提示明显B淋巴瘤细胞累及。骨髓流式:髓系原始细胞比例不高,表型未见明显异常;粒系、红系及单核细胞表型未见明显异常;淋巴细胞各亚
群比例如上,成熟B淋巴细胞及浆细胞比例不高,未见克隆性异常;NK细胞比例表型未见异常;T淋巴细胞CD4/CD8比值减低,余表型大致正常;病毒感染?请结合临床。
2021.5.6外周血基因重排:检测到TCR β、TCR γ基因发生重排。
2021.5.18、6.17予以二线2周期Gemox+PD-1方案(卡瑞丽珠单抗200mg d0+吉西他滨1400mg d5+奥沙利铂140mg d5)治疗。
2021.7.15(复发2疗后)广西医科大附一行PET/CT:双侧肺门及纵膈淋巴结(10*18mm,
SUVmax6.8)、残余左肺上叶及胸膜(SUVmax4.8)仍见肿瘤活性,Deauville评分5分。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.8)。骨髓流式:未见免疫表型异常的成熟B淋巴细胞。骨髓活检未见明显B淋巴瘤细胞累及。
2021.7.16、8.19予以三线2周期PD-1+CD30方案(卡瑞丽珠单抗200mg d1+维布妥昔单抗80mg d6)治疗。
2021.9.8(复发4疗后)行PET/CT:原病灶部位肿瘤活性均已灭活,Deauville评分1分。治疗后多发血管瘤,9.10行血管瘤小针电凝治疗术后好转。
2021.9.26予以BEAM方案预处理,10.2行自体干细胞回输,之后进入临床随访期。
2022.1.20(移植后)行PET/CT:未见明确肿瘤活性的组织存在,Deauville评分1分。
2022.1.21予以PD-1+CD30方案维持治疗(因既往使用卡瑞丽珠单抗出现多发血管瘤,遂此次更换为替雷利珠单抗)。
2022.2.3无明显原因发热3天,入院检查,查血示:总胆红素3.3 μmol/L,总蛋白52.9 g/L,白蛋白27.5 g/L,前白蛋白87.3 mg/L,胆碱酯酶4542 U/L;胸部CT:左肺上叶尖后段磨玻璃结节,长径约1cm,其中可见血管穿行及小空泡:非典型腺瘤样增生?早期肺癌?左肺上叶楔形切除术后,残余左肺上叶炎症;左肺上叶实性小结节,最大者长径约0.5cm,考虑炎性结节。痰培养:找到少量G+球菌;一般细菌及真菌培养:少量杂菌生长,不排除污染;未培养出真菌。心电图:窦性心律;加速的房性自主心律,QT间期延长。诊断带状疱疹感染,入院后予以泰能(2.3-2.9)、利奈唑胺(2.1-2.9)抗感染、阿昔洛韦抗病毒、营养神经、营养心肌、丙球*3天等治疗后好转。
主治建议用PD-1+CD30联合方案维持2年,预计4月底5月初去进行第二次维持治疗。


疑问
1、根据患者的病情及评估结果,请问主任此方案维持2年是否可行?若经济条件不允许,建议至少做几次维持?或还有哪些维持方案可选?
2、因卡瑞丽珠单抗的副作用更换为了替雷利珠单抗,是否还可更换为信迪利单抗?哪款性价比高?已经用恩替卡韦很长时间,每天一颗,建议继续服用多久?
3、移植后出现喉咙发哑、痰多的情况,可以做哪些检查来评估?是否为药物副作用导致?还有肺部结节,这些症状是否可以在维持期间进行中药辅助治疗?肺部结节需要做哪些检查来判断性质?中医治疗和免疫靶向治疗是否有冲突?
4、之后的维持以及随访期间是否还需要做PET/CT评估?是否可用增强CT等代替?移植后半年是否可以去正常上班,建议什么时机比较合适?
5、此患者预后如何?

答复
1、同意采用PD-1单抗联合CD30ADC药物维持。可以维持一年时间。或者至少半年。
2、几种单抗效果没有大区别,替雷利珠单抗就可以。移植以后恩替卡韦建议至少应用一年,建议和肝病科医生沟通。
3、目前没有中医药和免疫治疗联合应用的数据,无论毒性和疗效。肺部结节,建议定期CT复查,如果有变化,随时活检。
4、如果随访之中,肿物有变化,可以考虑PETCT进行进一步评估。其余复查,可以CT复查。移植后半年,如果复查血象恢复,CT肺部感染得到控制,体温正常,可以恢复工作,但不能从事过于劳累的工作。
5、复发难治的纵隔大B细胞淋巴瘤预后不佳,CD30+PD-1,放疗,CAR-T都是很好的选择。
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