女性，60岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2022年3月11日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，60岁

2021.9近2月来自觉腹胀，无明显疼痛呕叶等不适，9.19外院胃镜提示：胃占位。胃体活检组织口头病理报告淋巴瘤可能。9.21市中医院上腹部CT：胃窦占位，考虑胃窦癌伴不全梗阻及腹腔内淋巴结转移；肝脏多发小囊肿；右肾小囊肿。

2021.9.28市第二人民医院行PET/CT：胃壁多发性不规则异常增厚伴肿块形成，代谢异常增高(SUVmax28.7)；肝胃间隙(1.2*0.7cm,SUVmax2.9)及胃周(2.0*1.7cm,SUVmax14.8)淋巴结肿大，代谢不同程度增高；左中腹部局部肠壁增厚，代谢增高(SUVmax10.2)，考虑淋巴瘤可能性较大；右颈部V区单发淋巴结轻度增大，代谢增高(0.8*0.5cm,SUVmax4.7)，建议随诊；鼻咽右侧壁局部代谢增高，考虑鼻咽部炎性病变；右肺中叶及左肺下叶后基底段少许纤增灶；肝脏多发囊肿。

2021.9.28市第二人民医院病理诊断：(胃)虑弥漫性大B细胞性淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Bob.1(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD21(-)，CD23(-)，CD3(-)，CD30(-)，CD43(-)，CD5(-)，CD79a(+)，c-Myc(+约50%)，Ki-67(80%+)，MUM-1(-)，OCT-2(+)，PAX-5(+)，SOX-10(-)，CD38(-)，CD138(-)，EBER(-)。FISH：MYC、BCL-2、BCL-6、TP53、IRF4均阴性。

2021.10-2021.11于市第二人民医院予以第1-3周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.14g d1+表柔比星110mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注；其中第3周期前二代测序检出TP53突变，加用地西他滨。

2021.12.10(3疗后)市第二人民医院行PET/CT：胃窦部肿块明显缩小、糖代谢程度明显降低；原胃壁多发高代谢区基本消失；左中腹部局部结肠壁增厚，代谢减低(SUVmax4.3)；原肝胃间隙及胃周淋巴结肿大基本消失；提示治疗有效，Deauville评分4分；右肺中叶及左肺下叶后基底段少许纤增灶；肝脏多发囊肿；骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax7.4)，考虑骨髓反应性增生可能性较大。(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.9)疗效评价为PR，主治医生考虑地西他滨只使用一次，所以继续DR-CHOP方案。

2021.12.11予以第4周期DR-CHOP方案(地西他滨15mg d-5~-1+利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.14g d1+表柔比星110mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注。

2021.12.31(4疗后)胃镜示：HP阴性；食管粘膜网滑，舒缩好；贲门开闭好，E-G线清楚；胃底粘液湖清亮，量中，粘膜充血水肿，无静脉曲张；胃体粘膜充血水肿，多发花斑样发红；胃角弧形，光滑；胃窦蠕动好，粘膜花斑样充血水肿，四壁可见散在片状糜烂；幽门圆，开闭好；球部球腔形态正常，粘膜未见异常；降部十二指肠乳头及降部粘膜未见异常。病理提示为炎症。

2022.1.29予以第6周期DR-CHOP方案治疗，并行腰穿鞘注，期间回家发现晚间低热，吃莫西沙星之后，低热消失，后胸部CT显示肺内感染炎症，住院治疗。

2022.2.22(6疗后)市第二人民医院行PET/CT：胃窦部病变范围增大，代谢明显升高(2.1*1.5cm,SUVmax14.7)；左中腹部局部结肠壁轻度增厚，与前相比代谢略有增高(SUVmax

5.4)；腹膜后多发淋巴结肿大，代谢明显增高(1.2*1.0cm,SUVmax11.8)；Deauville评分5分；(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax3.1)

2022.2.25胃镜示：胃粘膜病变；糜烂性胃炎。胃体粘膜充血水肿，见多发粘膜隆起病变、胃窦蠕动差，粘膜充血水肿明显，后壁近幽门见1较大粘膜下隆起，余四壁见多发隆起糜烂灶，后壁*2。本院病理及送去武汉检测的病理，均显示炎症。

2022.3.7胃镜示：胃体粘膜充血水肿，未见溃疡肿物；胃体大弯侧见息肉样隆起，*1块；胃窦：蠕动好，粘膜花斑样充血，红白相间，以红为主，胃窦大弯侧见隆起，表面糜烂*3块，胃窦大弯侧偏后壁见隆起*1块。病理依旧是炎症，主治医生考虑PET高代谢为炎症反应。

疑问

1、根据患者6疗后的PET/CT及2次胃镜评估结果，请主任做出疗效评价，腹膜后新增是否有可能是胃炎和肺炎引起的炎性增生？目前是否为缓解状态？

2、主治建议二线方案巩固2个疗程，或自体干细胞移植巩固，请问主任是否建议现在进行？

3、如不打算自体干细胞移植，是否需要维持治疗？有哪些方案可选？建议维持多久？

4、维持期间有哪些注意事项？随访期间是否需要PET/CT或胃镜随访？频率如何把握？

答复

1、根据数次治疗后的检查分析，最初治疗后病情确实有好转，三疗后的PET和四疗后的胃镜检查，都提示病情改善。考虑到第三疗程开始加用地西他滨，可能造成化疗作用明显增强，同时相关的副作用也加大，从而造成胃粘膜的损伤和炎症，形成溃疡，糜烂甚至少量出血，腹膜后新增的淋巴结也是胃肠道出现炎症的表现。六疗后做的PET/CT和胃镜检查，正是上述情况的描述。同时病理检查也没有发现肿瘤组织和细胞，也证实炎症的现象。

    在这种情况下，用PET评判是否缓解不大合适，在混杂着炎症的情况下，PET/CT不容易把微小的病灶或者代谢不高的小病灶显示出来。而此时采用其他的检查方法评判疗效没有PET更精准。因此建议过一段时间再做疗效评估。

2、 根据病灶分布的范围，诊断应分为3期。3期的病例在缓解之后，做几个疗程的巩固治疗是有应该的。考虑到目前消化道存在较广范围的炎性反应，且没有发现残留或新发病灶，因此建议适当休息数周，如6-8周后身体得到充分休息和恢复后，再开始下一步的治疗计划，如二线治疗方案，或自体造血干细胞移植。

3、 胃淋巴瘤病灶主要分布在胃壁和胃周的淋巴结，在化疗达到基本缓解后，可以考虑采用局部放疗的办法，进一步清除胃壁及胃周围少量残留的肿瘤细胞，由于淋巴瘤普遍对于放疗很敏感，通过化疗续贯放疗，能更彻底的清除残留肿瘤细胞，有可能达到长期完全缓解，甚至治愈。这种情况如果治疗效果很好，可以暂时不考虑做自体造血干细胞移植。

    放疗结束后需要休息三个月，然后做全身PET检查，如果仍然完全缓解，证明疗效很好。此时再做2个疗程巩固化疗，然后就可以结疗。

4、 维持治疗期间主要是防止治疗相关的副作用，如血细胞减少，继发感染、出血，肝肾功能受损等，需要和化疗期间一样定期检查血常规，肝肾功能等。在维持治疗前和治疗结束后，最好同时做PET/CT和胃镜，了解和评判病情缓解情况，了解是否有微小残留病灶。根据检查结果才能更好地制定下一步的疾病监测和防治复发的治疗计划。

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