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男性,37岁,弥漫大B淋巴瘤七疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-6-20 17:27:56 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年3月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,37岁
2020.8.13医院病理诊断:(甲状舌管囊肿)倾向滤泡性淋巴瘤,WHO I级。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),PAX-5(+),CD21(FDC网+),CD23(FDC网及部分细胞+),CD3(部分细胞+),CD5(部分细胞+),Bcl-2(部分+),Bcl-6(生发中心+,生发中心外部分+),CD10(生发中心+,灶区生发中心外+),MUM-1(-),CK-P(-),C-myc(散在+),CyclinD1(-),SOX11(-),Ki-67(生发中心高表达,生发中心外约20%),EBER(-)。诊断为滤泡性淋巴瘤IV期(累及BM)。
2020.8.27、9.18予以2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.23g d2+多柔比星脂质体60mg d2+泼尼松100mg d3-7)治疗,后由于副作用太大患者要求换方案治疗。
2020.10.8、11.11、12.9、2021.1.6予以4周期BR方案(美罗华600mg d1+苯达莫司汀150mg d2-3)治疗。
2021.2.1(4疗后)行PET/CT:双颈部、双颌下、双侧锁骨区、肠系膜、腹膜后多发高代谢肿大淋巴结(较大直径约1.9cm,SUVmax5.8-8.8),考虑肿瘤多发累及且病灶仍具较高代谢活性,建议必要时再次活检(纵隔血池SUVmax3.3,肝脏血池SUVmax4.4)。疗效评价为SD,后当地医院建议随访,2021.4患者自觉浅表淋巴结肿大。
2021.12.13病理诊断:(右颈LN)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心型,周围见少量滤泡性淋巴瘤IIIA级。免疫组化:CD21、 CD23(示少量FDC网),肿瘤细胞示:CD3(-),CD20(+),CD21(+),CD30(-),Ki-67(70%+),CD10(+),Bcl-2(95%+),Bcl-6(+),MUM-1(+),P53(90%+),c-myc(5%+),CD5(-),CyclinD1(-),EBER(-)。融合基因检查:BCL2、BCL6、MYC均阴性。
2021.12.16会诊(2020.8.10甲状舌管囊肿):诊断滤泡性淋巴瘤,I-II级(占90%),局灶3a级(占10%)。免疫组化:CD21(示FDC网+),肿瘤细胞示:CD20(+),CD3(-),KI-67(15%+),CD5(-),CD23(-),CyclinD1(-),CD10(+),Bcl-2(+),Bcl-6(弱+),MNDA(-),IRTAI(-),SOX-11(-),EBER(-)。
2021.12.23医院行PET/CT:横隔上下多发LN(大者5.0*2.5cm,SUVmax18.4),鼻咽、口咽软组织增厚,大者(右口咽)2.2*1.5cm,SUVmax20.6;全身多发骨(SUVmax18.5)、双肺(SUVmax3.5)、双侧胸膜浸润(最厚0.8cm,SUVmax5.5)可能性大;脾稍大(SUVmax3.7),淋巴瘤待排。
2021.12.30、2022.1.20于予以2周期PCR方案(利妥昔单抗600mg+信迪利单抗150mg+西达苯胺[一次30mg,一周两次,连续三周])治疗。
2022.2.10(2疗后)行PET/CT:全身多发淋巴结代谢活跃(最大约3.6*8.7cm,SUVmax
16.4),双肺及双侧胸膜多发病灶代谢略活跃(SUVmax1.5),右侧肱骨头、L5、双侧髂骨、右侧坐骨、左侧股骨头病灶代谢活跃(SUVmax18.8),多维尔评分5分,考虑残留;鼻咽双侧壁黏膜代谢略活跃(SUVmax2.9),左侧扁桃体代谢活跃(SUVmax5.3),建议随诊。心电图:窦性心动过速。
2022.2.14查血示:LDH 837.8 (较前升高),ALT 10.7, AST 125.3(护肝治疗中),CK 3368 (较前下降),CRP 31.48,脑脊液常规、生化均无异常。
2022.2.15行泼尼松30mg bid2天治疗,2.17予以第3周期PCR方案治疗,剂量同前。
2022.2.20患者发现右颌下肿物较前增大,影响发音及吞咽,近期左颈及左侧腹股沟肿物再次增大,咳嗽,无咳痰,眼睛干涩,右侧眼睑上脸下垂,右侧视物模糊,脖子酸痛。
2022.3.9查血示:LDH 866.1(较前升高),crp 31.21,CK 973(较前下降),肌钙蛋白I 0.008。

疑问
1、根据患者两次病理结果,是否可确定为滤泡转化大B?还是有2种类型均存在的可能?
2、美罗华从2020.8至今已用9次,三种方案均无PR,是否说明已经对美罗华耐药?如更换佳罗华是否还会有效?
3、目前右侧眼睑下垂,右侧视物模糊,影响发音及吞咽,怀疑中枢侵犯,但脑脊液检查无异常,还需要补做哪些检查可排除?若侵犯,需要更换何种治疗方案?
4、主治建议更换强化疗方案先减瘤,请主任出具下一步的治疗方案和用药规范,建议几周期后行疗效评估?是否还用PET/CT评估?
5、根据患者目前的情况,是否适合用商业型CAR-T?需要做哪些检查?若CAR-T后是否还需要自体移植作为巩固手段?自体移植和CAR-T的顺序该如何界定?
6、此患者预后如何?

答复
1、根据两次病理结果及发病部位推测,滤泡转化大B的可能性大,要想确认两者是否为同源性,可用两次的病理结果做IgH重排的二代测序(B细胞免疫组库),以比较其克隆是否同源。
2、患者(甲状舌管肿)病理会诊:FL I-II级(占90%),局灶3a级(10%),说明其滤泡淋巴瘤有向高级别转化的倾向,右颈Ln符合DLBCL,说明全身淋巴瘤具备了FL和DLBCL的两者特别特征,即使未做同源性测序,治疗上也应按转化型处理,兼顾两者的特点。
3、可测第二次病理CD20表达率,如仍高表达,经济尚可,可以试用佳罗华。
4、右眼睑下垂,视物模糊,影响发音及吞咽,高度怀疑中枢侵犯,可做相应部位的MRI,并请眼科检查是否有房水穿刺的必要,并请PETCT室医生复核2022.2.10 PET/CT,有无神经根及视神经受累?患者BCL-2 95%、Ki-67 70%+,有中枢侵犯的高危因素,建议化疗中加入高剂量MTX的方案,如COPADM、R-EPOCH、Hyper CVAD B方案等,或加入BTKi、来那度胺、维奈托克等可进入中枢的药物,例如:IR2+EPOCH:佳罗华+泽布替尼或奥不替尼+来那度胺+EPOCH等。(根据耐受情况减低靶向药物和化疗药剂量)
5、可用B超监测淋巴结变化,如疗效明显,2周期后复查PET。
6、患者全身肿瘤负荷较大,(淋巴结最大3.6*8.7cm),如做CA RT,最好降低肿瘤负荷,并进行中枢治疗后再做CART。
7、CART前最好查一下CD19、CD20、CD22表达百分比,以便选择CART靶点。
8、如靶向药+化疗基本能使肿瘤接近CR可先自体移植,再CART;无法缓解,可先CART之后再酌情是否自体+CART续贯。
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