代问诊于2022年1月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，52岁 2021.3无意间发现颈部包块，进行性增大，最大约蚕豆大小，质韧、无触痛，于2021.3.22就诊于省人民医院， 外周血涂片：白细胞总数增高，分类分叶核比例减低，淋巴细胞比例增高，淋巴细胞易见核切迹；成熟红细胞大致正常，血小板散在可见，建议免疫分型。 2021.3.24省人医行PET/CT：横膈上下多发肿大淋巴结，代谢增高(较大约5.6*4.0cm,SUVmax15.5)；右侧上肢肌肉间隙、左侧冈下肌后方软组织小结节，代谢增高(SUVmax4.3)、全身骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax4.7)、脾脏体积稍大，代谢弥漫性增高(SUVmax4.2)，考虑淋巴瘤多发浸润，累及骨髓可能； 2021.3.26省人医病理诊断：(右侧腋窝淋巴结)低级别滤泡性淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，PAX5(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(-)，PD1(-)，BCL2(+)，BCL6(滤泡+)，CD10(+)，LEF1(-)，MUM1(-)，CD21(+)，CD23(+)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，K (-)，λ(-)，CD38(散在+)，P53(-)，CyclinD1(-)，Cmyc(-)，Ki67(10%+)，EBER(-)。淋巴结流式：异常单克隆CD19+B淋巴细胞占83%，符合成熟B细胞淋巴瘤(生发中心起源)。2021.3.27骨髓活检：B-LPD；染色体为正常核型。外周血流式：淋巴细胞占42%，其中异常单克隆B淋巴细胞占66%，符合CD5-CD10-成熟B细胞淋巴瘤。骨髓形态：淋巴细胞比例增高，以成熟淋巴细胞为主，LPD。诊断为滤泡性淋巴瘤，低级别，IV期A组，FL IPI评分2分。 2021.3.30淋巴瘤二代测序：一级变异EZH2(p. A682G 11.3)X(1352 1751)，三级变异NKBIE(0. B479K373CHEBP. S1436C 36.1S)SAMHL(D. M416L 51.9%)。 2021.4.1于省人医予以第1周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+长春地辛5.6mg d1+多美素60mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗。 2021.4.22、5.13予以第2-3周期R2-CHOP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+长春地辛5.6mg d1+多美素60mg d1+泼尼松50mg d1-5+来那度胺25mg d1-7)治疗。 2021.6.1(3疗后)省人医行PET/CT：原横膈上下多组肿大淋巴结，代谢较前减低(2.7*2.0mm,SUVmax5.3)；右侧上肢肌肉间隙、左侧冈下肌后方软组织小结节，代谢减低(SUVmax 1.0)；脾脏体积稍大，代谢未见明显增高；两肺胸膜下泡性肺气肿；肺散在多发片絮影，境界模糊，代谢轻度增高(SUVmax3.9)，建议抗炎治疗后CT复查；骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax4.6)，考虑化疗反应；右肺中叶软组织结节，较前缩小(0.7cm)，代谢未见增高，考虑炎性结节可能大；左侧上颌窦炎症；胆囊结石；结、直肠部分肠管节段性代谢增高，考虑肠道炎症；脊椎部分椎体缘骨质增生。评估疗效PR。 2021.6.7、6.29、7.20予以第4-6周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。其中2021.6.29彩超：双侧腹股沟区淋巴结异常肿大(右17.3*6.6mm,左20.7*8.2mm)；双侧腋窝淋巴结异常肿大(右21*7.2mm,左20.9*11.8mm)；双侧颈部I-V区淋巴结异常肿大(右26.4*9.4mm,左22*14.1mm)。 2021.9.22(6疗后)江苏省人医行PET/CT：原横膈上下多发肿大淋巴结，较前略缩小，但代谢较前明显增高(较大约2.5*1.5cm,SUVmax15.1)；右侧上肢肌肉间隙、左侧冈下肌后方软 组织小结节，代谢较前轻度增高(SUVmax2.1)；右肺中叶软组织结节较前增大，代谢增高(1.0cm,SUVmax3.1)，淋巴瘤浸润不能除外。(纵隔血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax2.9)考虑病情较前进展。 2021.9.24骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系增生减低，红系增生活跃，淋巴细胞比例正常，血细胞形态大致正常。外周血免疫分型：淋巴细胞占45.5%，未见CD19+B细胞。骨髓免疫分型：淋巴细胞占41.2%，未见CD19+B细胞。骨髓活检：未见异型淋巴细胞。ctDNA：I类突变：KMT2D基因35号外显子可变剪切突变c.10355+2T>G，丰度0.52%；III类突变：Bcl2重排，丰度0.43%、CREBBP错义突变，丰度0.68%。评估病情为PD。 2021.9.28、10.21予以第7-8周期GB方案(奥妥珠单抗100mg d0+苯达莫司汀150mg d1、125mg d2)治疗。10.4外周血二代测序：检出具有明确或潜在临床意义的体细胞变异1个，KMT2D基因: c.10355+2T>G。 2021.11.5淋巴瘤二代测序(组织版-腋窝病灶)：检出具有明确或潜在临床意义的体细胞变异6个：BCL2基因：IGHD2-2-intergenic(I5'UTR:intergenic)、intergenic-IGHJ6(intergenic:I3'UTR)；EZH2基因：p.Y646H、p.Y646N；KMT2D基因：C.10355+2T>G、p.Q809*。 2021.11.22(8疗后)省人医行PET/CT：原横膈上下多组肿大淋巴结，较前缩小，代谢较前减低(较大约1.3*1.0cm,SUVmax1.6)；右侧上肢肌肉间隙、左侧冈下肌后方软组织小结节，代谢较前减低(SUVmax1.7)；右肺中叶软组织结节，较前缩小，代谢未见增高；左侧上颌窦轻度炎症；右肺尖间隔旁型肺气肿；双肺慢性炎性；胆囊小结石；脾脏体积与前大致相仿，代谢未见明显增高；结、直肠部分肠管节段性代谢增高(SUVmax5.4)，考虑肠道炎症或生理性摄取；脊柱部分椎体缘骨质轻度增生。(纵隔血池SUVmax2.4,肝脏血池SUVmax3.0)评估疗效为CR。 2021.11.23、12.21予以第9-10周期GB方案治疗，剂量同前。11.30血浆二代测序未检出基因突变。 2022.1.12超声示：双侧颈部未见明显肿大淋巴结；双侧腋窝淋巴结肿大(右21*9.5mm,左25*7.4mm)；双侧腹股沟区可见淋巴结回声(右13*5.2mm,左12*4.1mm)。 2022.1.14(10疗后) 省人医行PET/CT：横膈上下未见明显肿大淋巴结，残存少许淋巴结(较大约1.3*1.0cm,SUVmax1.2)；右侧上肢肌肉间隙、左侧冈下肌后方软组织小结节，较大约0.5cm，较前相仿，代谢未见增高；右肺中叶软组织结节，较前相仿，代谢未见增高；肠系膜区脂肪间隙模糊伴多发微小结节影，较前增多，代谢较前增高(较大约1.1*0.8cm, SUVmax4.9)，考虑脂膜炎可能性大，请结合临床；两侧上颌窦轻度炎症；右肺尖间隔旁型肺气肿；胆囊结石；脾脏体积与前大致相仿，代谢未见明显增高；脊椎部分椎体缘骨质增生。(纵隔血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.4) 2022.1.18拟行自体造血干细胞移植，目前已完善骨髓穿刺+活检术，未见明显异常。查血示：白细胞1.81*10^9/L，中性粒细胞0.6*10^9/L，球蛋白22.6 g/L，中性粒细胞持续稳升，目前行造血干细胞采集失败可能性大，与家属沟通后建议年后采干。
疑问 1、根据患者拟行移植前的PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价。 2、目前是否可行自体干细胞移植？大概可降低多少复发率？ 3、若不推荐移植，是否需要维持治疗？有哪些药物可以维持？建议维持多久？随访期间是否需要PET/CT进行随访？ 4、或目前是否考虑行CART治疗？和自体移植相比，哪个对患者的获益更大？ 5、此患者预后如何？ 答复 1、根据2021.11.22PET结果，MCR。2022.1.14PET结果，MCR（代谢缓解） 2、与侵袭性淋巴瘤相比，滤泡淋巴瘤对化疗的敏感性略低，易复发，因此，自体移植相对靠后，患者目前已化疗10次，建议采干。 3、采干后可以自体移植+靶向药维持也可再化疗1-2周期+靶向药维持。 4、因患者R2-CHOP治疗过程中，疾病进展，药物维持可考虑地西他滨+BTKi±R或地西他滨+BCL-2抑制剂±R. 5、维持时间1-2年，B超或CT随访PET可每年1次，或B超，CT显示可疑进展再做。 6、可做循环血肿瘤CT-DNA或外周血IGH重排（敏感性略差） 7、目前国际临床研究初步结果认为CART比自体移植更有优势，但尚未大样本对比。 8、目前CART治疗是治疗复发，维持滤泡淋巴瘤的有效手段，但大样本复发（CART后）百分比尚不清楚，也不清楚CART彻底治愈FL的百分比，目前不建议过早进行CART治疗。
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发表于 2022-6-15 11:26:39
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