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女性,62岁,弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-6-1 17:00:11 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年2月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,62岁
2021.12因双下肢疼痛、肿胀1月余,入院检查,12.1增强CT:双肺间质性改变;右肺上叶肺大疱;右肺上叶小结节,直径约0.3cm,建议随诊;纵隔内多发肿大淋巴结,部分钙化;腹腔干上方散在增大淋巴结,较大直径约1.1cm。甲状腺超声:甲状腺双侧叶结节(TI-RADS 3类),左侧较大约0.3*0.2cm,右侧较大约0.4*0.2cm;双颈部肿大淋巴结(左侧较大约0.5*0.5cm,右侧较大约1.5*1.2cm)。
2021.12.3行MR:双侧股骨髓腔内异常信号影,并左股骨下段骨质破坏及软组织肿块形成,考虑恶性骨肿瘤,淋巴瘤可能,请结合临床。
2021.12.9医科大学总医院肿瘤医院病理诊断:(左下肢包块)弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心来源。免没组化:AE1/AE3(-),ALK(-),S100(-),SATB2(-),CD3(-),CD20(+),CD79a(+),CyclinD1(-),CD5(-),CD23(+),Ki67(index80%),Bcl-2(40%+),Bcl-6(+),CD10(+),C-myc(50%+),Mum-1(+),CD30(-),EBER(-)。FISH:Bcl-2、Bcl-6、C-Myc基因断裂均阴性。
2021.12.20查血示:WBC 7.36*10*9/L,NEUT 63.8%,LYM 12.9%,MXD 23.1%,RBC 3.08*10^12/L,HGB 105 g/L,MCH 34.1 pg,MCHC 308 g/L,PLT 42*10^9/L。
2021.12.20病理会诊:(左股骨下段穿刺)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心细胞来源。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD10(-),BCL-6(-),MUM1(+),CD3(-),CD5(-),CD30(-),CyclinD1(-),ALK(-),SATB2(-),CK(-),S-100(-),KI-67(90%+)。
2021.12.21医科大学总医院肿瘤医院行PET/CT:体部多发骨骼及骨髓代谢活性增高(SUVmax13),考虑淋巴瘤病灶;骨质疏松;部分椎体轻度骨质增生;左颈部(IB、II、IV)区及右侧颈部VI区(最大约1.8*1.0cm,SUVmax7.4)、纵隔(R、3A、4R、5、7区)(2.0*1.8cm,SUVmax8.3)、胰腺后方腹主动脉旁(1.3*0.9cm,SUVmax6.5)多发大小不等淋巴结影,代谢活性增高,考虑淋巴瘤侵及;后纵隔胸膜局限性轻度增厚,代谢活性轻度增高(SUVmax2.9),不除外淋巴瘤侵及;双肺间质增生;右肺上叶肺大疱;右肺上、中叶散在钙化结节,双肺多发纤维条索影,考虑陈旧性病变;脾大(约9个肋单元)。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.7)诊断为IV期A组。
2021.12.25于医科大学肿瘤医院予以第1周期R-miniCHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+环磷酰胺0.6g d1+长春新碱1mg d1+叱柔比星40mg d1+醋酸泼尼松片50mg d1-5)治疗。
2021.12.27骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒:红=1.86: 1;粒系增生活跃,各阶段比例大致正常,部分粒细胞可见不规则及退行性改变;红系增生活跃,各阶段比例大致正常,红细胞形态无明显改变;淋巴细胞比值正常,形态大致正常;全片可见巨核细胞68个左右,血小板散在可见;未见异常细胞。骨髓流式:淋巴细胞约占有核细胞的12.6%,其中CD3+CD5+的T淋巴细胞约占淋巴细胞的84.3%,CD3+CD4+/CD3+CD8+的细胞比值约为0.6,比值正常;CD19+CD20+的B淋巴细胞约占淋巴细胞的1.5%,为Kappa、Lambda多克隆表达;CD34+CD117+CD33+CD13+CD38+HLA-DR+的髓系原始细胞约占有核细胞的1.0%,比例略增高;单核细胞比例增高。骨髓病理:少量海绵骨组织,骨髓组织增生,未见明显异常。
2022.1.29予以第2周期R-miniCHOP方案治疗,剂量同前。
2021.2.6查血示:白细胞计数2.25*10^9/L,嗜酸细胞绝对值0,中性粒细胞绝对值1.63*10^9/L,淋巴细胞绝对值0.5*10^9/L,单核细胞绝对值0.09*10^9/L,红细胞计数2.58*10^12/L,血红蛋白83 g/L,血小板计数27*10^9/L,予以输注血小板治疗。
2021.2.8因高烧,最高39.5℃,入院查血示:白细胞计数1.43*10^9/L,淋巴细胞绝对值0.26*10^9/L,红细胞计数2.3*10^12/L,血红蛋白77 g/L,血小板计数31*10^9/L,铁蛋白1523 ng/mL,肌酐32.2 umol/L,总蛋白52.2 g/L,白蛋白29.4 g/L;动脉血:二氧化碳分压34.5 mmHg,血红蛋白8.35 g/dL,钾离子2.91 mmol/L,钙离子1.115 mmol/L,葡萄糖15.07 mmol/L。
描述详情:
主治判断发烧可能和白细胞低有关系,但不排除合并嗜血细胞综合征,于2.8输注两个单位的全血、1针退烧、15mg地塞米松后没再发烧,精神也很好,但9号血小板又降到危急值,10号又输了一个单位血小板,11号血小板37,白细胞基本正常,目前连输4天地塞米松;
化疗后一直在打升血小板针(2021.10的血小板5万多,12月初入院检查32,输了一个血小板后升至42),目前已打十针没有改善,短效升白针已打七针,效果还可以;一疗后八天左右血小板降低开始发烧,一疗后是低烧,后最高至39℃,胸部CT说感染不明显,先用了头孢他啶,输了五天不烧了,但咳嗽加重,输了五天激素,不烧也不咳嗽,但是停药三天后又开始烧;二疗后第七天血小板降低,第九天开始发烧,没有咳嗽。主治说淋巴瘤合并嗜血,要抓紧治疗,治疗方案同前。

疑问
1、根据患者目前的检查结果和表征是否可判断为合并嗜血?骨穿结果未显示骨髓累积,是不是取材不好?血小板减少是否还需要进一步检查?
2、如合并嗜血,治疗方案是否有所改变?请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。根据哪些检查可判断嗜血控制较好?
3、如判断不构成嗜血,是否考虑为药物的骨髓抑制影响?有哪些预防措施?
3、一疗后左腿膝关节上方硬块已经消退,做局部彩超也没有看到,腿也不发木了,建议何时完善PET/CT评估?达到什么疗效可以考虑衔接自体移植?从哪些方面考虑患者是否可以耐受大剂量化疗?
4、如暂无法移植,是否建议入组新药临床?有哪些新药较为合适?
5、药物反应大和骨髓抑制重是否提示为预后不良?还有哪些预后不良因素?

答复
1、化疗后发热常见的病因①感染②肺损伤③噬血等,病毒感染及②和③用激素治疗均有效,需主管大夫根据检查结果鉴别,根据患者发热全血下降,铁蛋白增高,激素治疗有效,不排除合并噬血,但噬血综合征有其诊断标准,问诊所提供的检查结果尚不足以诊断,建议患者进一步查;可溶性CD25,NK细胞活性,甘油三酯,纤维蛋白原,肝脾B超,以协助判断是否符合诊断,EBV-DNA最好也查。
2、如高度倾向合并噬血,可按噬血综合征治疗方案,持续给予激素,血象足够时加VP-16(HLH04方案)
3、如单纯噬血方案无法很好控制,可改用DEP方案(血象过低时需酌情减量)
4、如上述检查不支持噬血,全血降低考虑为化疗所致,则建议骨髓基因检查排除合并MDS及骨髓衰竭相关问题。
5、PET/CT显示患者骨多发高代谢灶,可以高代谢部位穿刺检查,是否有多骨受累。
6、2疗程后、3疗前复查PET,评估疗效。
7、如确有多发骨受累,最好能用R-EPOCH或含MTX方案,患者达CR后如血象改善可考虑相应巩固,5-6疗程后,行自体干细胞移植。
8、如为药物引起的骨髓抑制,无法进行高剂量化疗和移植,建议加用靶向药①二代测序②根据测序结果选靶向药③BTKi,来那度胺,BCL-2+mini-CHOP或减剂量EPOCH等。
9、除外感染,包括TB。
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