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男性,48岁,血管免疫母性T细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-5-30 16:51:21 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年1月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,48岁
2021.4患者劳累后出现咽痛、鼻寒,后逐渐出现双侧颈部、肢窝、腹股沟区淋巴结肿大,5.4出现发热,体温最高39℃,伴有畏寒、寒战、头痛、头晕及全身乏力,无咳嗽咳痰,无关节肿痛,无瘀斑瘀点等;
2021.5.10增强CT:纵膈、双侧腋窝、肺门、腹腔、腹膜后、髂外动脉走行区、腹股沟区多发肿大淋巴结,请结合穿刺活检;脾大;脾内低密度影,建议随诊;右肺中叶少许条索影;前列腺钙化灶;肝、胆、胰、双肾未见明显异常。骨髓报告:可见6%异型淋巴细胞。
2021.5.13骨髓细胞学:增生性骨髓象,淋巴细胞占9%,形态比例无殊。
2021.5.17市中心医院病理诊断:(颈部淋巴结)送检淋巴结正常结构尚未消失,成熟淋巴细胞间弥漫分布核大、核仁显著的大细胞,并见核内包涵体,形态学考虑病毒感染可能。入院后于当地医院考虑传染性单核细胞增多症,EB病毒感染,给予头孢类抗感染以及更昔洛韦抗病毒治疗。
2021.5.24医院,查铁蛋白540 ug/L,EBV DNA 2.321E+04 copies/ml,外周血1.47E+6 copies/ml,给予膦甲酸钠氯化钠注射液抗病毒治疗。
2021.6.11自觉肚胀、吃不下饭、干呕,伴消瘦、盗汗,6.20高烧入院检查。查血示:IL-6 69.54 pg/ml,SAA 13.5 mg/L,CRP 30 mg/L,降钙素原0.375 ng/ml,铁蛋白540 μg/L,β2微球蛋白6.64 mg/L,巨细胞病毒抗体IgM弱阳性,抗EBV衣壳抗体IgG阳性,抗EBV核抗体IgG阳性,结核抗原阴性,总蛋白90.1 g/L,球蛋白61.3 g/L,白蛋白28.8 g/L,碱性磷酸酶142 IU/L,GGT 63 IU/L,LDH 526IU/L,(血浆)EB病毒2.32E+4拷贝,EB病毒(外周血)1.47E+6拷贝。6.26可溶性白介素2受体18240 U/mL。
2021.6.22附一病理会诊:(颈部淋巴结)淋巴组织增生性病变,提示反应性可能性,鉴于有T细胞克隆性增生,建议随访和定期复查。基因重排检TCR+, Ig-。
2021.7.4骨髓病理:造血组织增生明显活跃,粒系增生活跃,幼红细胞比例偏低,巨核细胞未见明显减少,局灶区淋巴细胞散在易见,T淋巴细胞比例增高,未见典型的肿瘤性增生。骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒红比值明显增高,红系少见,巨核细胞不少,可见较多异型淋巴细胞及浆细胞,偶见噬血现象。CT:纵膈(1.4*1.0cm)、双侧腋窝(2.3*1.1cm)、肺门多发肿大淋巴结,数目较前减少,体积普遍较前缩小;右侧心膈角区结节影较前明显缩小(1.8*1.0cm);双肺下叶及右肺中叶少许炎症、索条影,较前减少;两侧胸腔积液吸收,两肺下叶复张;肝脾肿大,其内略低密度灶,较前缩小。超声:肝光点粗强;胆囊息肉(多发);脾大(厚径5.9cm,长径16.4cm);腹腔少量积液。
2021.7.1、7.8给予依托泊苷250mg,7.15、7.22给予依托泊苷150mg;6.25-7.20给予甲强龙40mg,7.21-7.23给予甲强龙30mg,同时给予环孢素;7.30给予依托泊苷150mg,同时甲强龙4片,患者未再发热。
2021.8.4骨髓细胞学未见异常细胞。医院骨髓流式:淋巴细胞比例不高,未见明显异常细胞;髓系幼稚细胞比例极低,未见明显异常;粒细胞比例升高,成熟阶段为主,未见明显异常表达。骨髓染色体:46,XY[8];另见一个核型为46,XY,del(8)(q22)。骨髓基因重排:TCRB、TCRG阳性,IG阴性。脑脊液EB病毒未检出。脑脊液流式:成熟T淋巴细胞为主,未见明显异常细胞。
2021.8.17、8.28予以利妥昔单抗600mg治疗。
2021.8.25医院行PET/CT:鼻咽顶后壁软组织增厚,双侧腭、舌扁桃体肿大,代谢增高(SUVmax9.3);双侧颈部(短径约1.2cm,SUVmax9.3)、锁骨上区(短径约0.8cm,SUVmax
5.3)、扫及双臂(短径约0.7cm,SUVmax5.8)、腋窝及胸大小肌内侧(短径约1.1cm,SUVmax9.9)、纵隔内及双肺门(短径约1.1cm,SUVmax7.9)、腹膜后腹主动脉旁(短径1.1cm,SUVmax2.0)、双髂血管旁(短径约0.9cm,SUVmax3.5)、腹股沟区(短径约0.8cm,SUVmax3.9)多发大小不等淋巴结,代谢增高;肝脏、脾脏饱满,脾脏代谢稍增高(SUVmax3.0);以上考虑EB病毒感染相关噬血细胞综合征、淋巴组织增殖性疾病表现;右心膈角淋巴结未见代谢增高,短径约0.9cm,建议动态观察;脊柱、附肢骨、四肢骨近段代谢弥漫性不均匀增高(SUVmax3.4),请结合骨穿;石侧上颌窦黏膜下囊肿;双侧上颌窦少许炎症;双肺实性及磨玻璃密度小结节,未见代谢增高;右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症;右侧胸膜不均匀稍增厚;肝脏囊肿可能;脾脏类圆形低密度影,未见局限性代谢增高,考虑良性可能;副脾;前列腺钙化;部分小肠、盲肠末端局部代谢增高(SUVmax5.1),
2021.9患者关节疼痛,HLA-B27阳性, 骶髂关节CT:双侧骶髂关节退行性变。:右肩关节超声:右肩峰下滑囊炎,右肱二头肌长头腱腱鞘积液。风湿免疫科会诊考虑脊柱关节炎,建议随访观察,关节疼痛对症给予乐松对症治疗。
2021.9.9检测EBV-DNA血浆<5.0E+02,外周血8E+02拷贝/ml;给予美罗华600mg治疗,后复查EBV-DNA 1.1*10^3,选EBV分选B细胞3.7*10^5。
2021.9.17给予R-DEP方案(美罗华600mg d0+立幸40mg d1+依托泊苷130mg d1+甲强龙50mg d1-3后逐渐减量)治疗,后复查EBV-DNA低于检测下限,EBV分选由于送检样本PBMC数量较少,拟于下周期治疗前再次复查。
2021.9.18病理诊断:(右侧腋窝)考虑为以T细胞为主的淋巴组织不典型增生。
2021.9.30医院病理诊断:(鼻咽部)非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(不规则灶状+),CD3(多量+),CD21(不规则FDC网+),KI-67(25%+),CD2(多量+),CD4(多量+),CD8(少量+),CD5(多量+),CD7(多量+),TIA1(散在+),粒酶B(散在+),CD56(-) ,CD30(散在个别+),PD1(多灶状+),PAX5(不规则灶状+),CD10(散在+),ICOS(多灶状+),CXCL13(散在较多细胞+),EBER(散在细胞+,最多12个/HPF)。
2021.10.8骨髓细胞学未见异常细胞。骨髓流式:成熟淋巴细胞比例不高,未见明显异常细胞;B细胞缺失;髓系原始细胞比例不高,未见明显异常表达;粒细胞比例减低,未见明显发育模式异常及异常表达。骨髓染色体:46,XY[20]。骨髓基因重排:IG、TCR均阴性。
2021.10.12予以第1周期R-ECHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+依托泊苷100mg d1+环磷酰胺1300mg d1+吡柔比星85mg d1+长春新碱2g d1+地塞米松15mg d1-5)治疗。
2021.11.3予以第2周期R-ECHOP方案治疗,剂量同前,并行腰穿鞘注,测脑脊液压力为120mmH2O,脑脊液常规:无色,潘氏阴性,脑脊液白细胞1*10^6/L,脑脊液生化:总蛋白63. 64 mg/dL,血浆EBV-DNA<5.0E+02,外周血6.2E+02,sCD25 3345 pg/ml。
2021.11.10脑脊液流式:T细胞占有核细胞94%,未见恶性细胞;CD4/CD8比值倒置,未见明显异常细胞。脑脊液EB病毒未检出。
2021.11.24予以第3周期ECHOP方案治疗,剂量同前,并行腰穿鞘注。血浆EBV-DNA未检出,外周血EBV<5.0E+02。sCD25 3620 pg/ml。。脑脊液EB病毒未检出。脑脊液流式:未见明显异常细胞。骨髓基因重排:IG、TCR均阴性;血沉30 mm/h。
2021.11.29陆道培医院骨髓流式:淋巴细胞比例减低,异常表型CD4+T细胞占有核细胞0.01%,比例极低;粒细胞占有核细胞比例明显升高。
2021.12.9(3疗后)医院行PET/CT:鼻咽项后壁软组织增厚(SUVmax7.3),双侧腭、舌扁桃体肿大(SUVmax8),代谢增高(高于2倍肝血池),较前减小、代谢减低;双侧颈部、锁骨上区(1.1*0.8cm,SUVmax2.8)、扫及双臂、腋窝(1.5*0.7cm,SUVmax2.2)及胸大小肌内侧、纵隔内及双肺门(0.9*1.1cm,SUVmax2.8)、腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁(1.2*0.6cm,
SUVmax2)及腹股沟区多发大小不等淋巴结,部分代谢增高;其中右颈II区者较前代谢增高(0.9*2.3cm,SUVmax11.3),余较前减小、代谢减低;肝、脾脏饱满,未见代谢增高;脾脏较前代谢减低;考虑治疗后改变,病变部分缓解,Deauville评分5分;右心膈角淋巴结未见代谢增高,较前减小;富含红骨髓诸骨代谢弥漫不均匀增高,较前代谢增高(SUVmax4.6),考虑反应性增生;余较前相仿。
2021.12.10予以第4周期DICE方案治疗,出院第三天开始低烧,第五天出现高烧,粒细胞快速减少,挂急诊入院。
2021.12.16医院病理诊断:(右侧颈部淋巴结)非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。
骨髓病理:可见非霍奇金血管免疫母性T细胞淋巴瘤累及骨髓。免疫组化:CD3(灶+),CD20(-),CD56(-),CD163(组织细胞+),MPO(粒系+),CD61(巨核系+),CD71(红系+),CD34(-),CD10(-),BCL6(个别+),PD1(灶+),CXCL13(灶+),粒酶B(-),ICOS(灶+);网织纤维(-),EBER(-)。
2021.12.17骨髓流式:成熟淋巴细胞比例减低,未见明显异常细胞;髓系原始细胞比例不高,未见明显异常表达;粒细胞比例正常,未见明显异常表达及发育模式异常。脑脊液EB病毒未检出。脑脊液流式:成熟淋巴细胞占有核细胞52.24%(35个细胞),T细胞占淋巴细胞91%,CD4/CD8=0.58,未见明显异常细胞;未见明显B细胞和NK细胞。
2022.1.5医院病理诊断:(皮肤)非霍奇金血管兔疫母细胞性T细胞淋巴瘤累及皮肤。免疫组化:CD3(散在+),CD20(-),CD21(-),Ki67(指数约20%),CD10(-),Bcl6(少量细胞+),PD-1重复(+),CXCL13(少量细胞+),CD4(散在+),CD8(散在+),CD30(-),ICOS(部分+),EBER(-)。
2022.1.14予以第5周期Gemox方案(吉西他滨1.2g+奥沙利铂200mg)治疗,查血示:白细胞2.88*10^9/L,红细胞2.93*10^12/L,血红蛋白89 g/L,血小板104*10^9/L,总胆红素26.32 umol/L,乳酸脱氢酶309 U/L。
2021.6确诊为嗜血细胞综合征,目前已缓解;前面三个疗E-CHOP,基本在出院后第四天就会白细胞偏低2.0左右,需要打短效升白针,一次两只,基本要打4天可以恢复正常。

疑问
1、根据患者的病理诊断和二代测序结果,是否可确定为血管免疫母性T细胞淋巴瘤?还需要补做哪些检查?
2、根据3疗后的评估结果,请主任做出疗效评价;EB病毒全血反复复阳,有哪些对应措施?
3、目前更换后的方案是否合适?建议何时再做PET/CT和骨穿以评估?如未达到完全缓解,还有哪些方案或靶向药物可以用?
4、如达到缓解,是否建议做自体干细胞移植或异基因移植?患者获益如何?
5、CART治疗现在是否可考虑?有哪些风险?
6、此患者预后如何?

答复
1、根据患者的临床起病特点,临床表现病理及二代测序均高度倾向血管免疫母-T,但本病在病理,二代测序基因突变特点及有一定程度重合,目前并无特征性鉴别指标,如患者对诊断仍有疑虑,可请高子芬或其他病理大夫会诊,以进一步协助诊断。
2、AITL极易合并感染,影响疗效判断,3疗后PET/CT评分5分,部分淋巴结代谢增高,但淋巴结未见明显增大,无骨髓受累证据,评效应在SD→PD,疾病基本稳定。
3、EB病毒血清不控制,疾病难以控制,目前没有好的方案清除EB病毒。VP-16可凊除EBV,另可测EB病毒是累及B还是T细胞,如有B细胞受累,美罗华可清除B-EBV,另外。EBV-CTL可一定程度清除EBV,少数医生实验性用PD-1治疗,EBV相关淋巴瘤,但尚未见大样本报道,尚无定论。
4、5疗后,6疗前复查PET,如有效,可继续第5疗方案,如无效或与3疗后结果近似,可加用西达本胺或地西他滨,患者CD4+细胞比例较低,易感染,必要时,靶向药+节拍方案,
5、如患者EBV血症能控制,CR后可考虑自体移植,如血症无法控制,自体或异体移植后也易复发,建议靶向药+节拍方案较长期维持。
6、CD4或CD5,CD7,CART治疗T细胞淋巴瘤技术尚不成熟,AITL CART治疗后可稳定一段时间,一些病人扔有复发,目前不建议积极CART治疗,如现有技术控制不好,疾病不稳定时可考虑。
7、AITL属较难治愈的一组疾病,尤其伴ENV血症控制不佳时。
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