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女性,65岁,原发中枢淋巴瘤二次复发后病例分析

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一生平安

发表于 2022-5-12 17:05:52 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年12月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,65岁
高血压,2型糖尿病。
2015.12.24出现答非所问,不认识亲人症状,脑部核磁:左侧额叶占位性病变,大小约4*3cm,周围见大片水肿。
2016.1.19医学院附属医院病理诊断:(颅内)符合大B细胞性淋巴瘤,非生发中心型。免疫组化:CD20(+),CyclinD1(-),Ki-67约85%(+),mum-1(+),bcl-6(-),CD10(-),bcl-2(+)。
2016.1.22超声示:右侧腋窝淋巴结肿,大小约0.8*0.5cm,符合炎性改变。
2016.2.15入院化验血常规、肝肾功能、铁蛋白未见明显异常,住院期间未行药物治疗,建议行骨髓穿刺+活检,患者家属表示暂不行此检查并出院。
2016.3.28入院次日后因原发病突然出现意识丧失、昏迷,急性颅脑CT提示左侧额叶淋巴瘤术后改变,双侧额叶占位,考虑复发;双侧基底节区腔隙灶,予以予以利妥昔单抗联合大剂量MTX、甲泼尼龙治疗,并予以甘露醇降低颅内压、营养脑细胞等对症处理。
2016.4-2016.9予以6周期利妥昔单抗联合大剂量MTX、甲泼尼龙方案(R 600mg d0+MTX 3000mg d1+甲泼尼龙40mg d1-3+阿糖胞苷1g d2)治疗,期间出现白细胞低、肺部真菌感染,给予抗感染治疗好转后停药,未达CR。后未用药维持。
2020.10.12因出现语无伦次、意识不清、行为失衡5天再次入院,查颅脑CT示:右额叶、胼胝体压部稍高密度灶并周围水肿,复发可能;右颞叶、左额叶软化灶;脑萎缩,脑内梗死灶;脑白质脱髓鞘改变;双肺微小结节;双肺慢性炎症表现;双肺坠积效应;双侧胸膜局部增厚;血管壁钙化;胃窦处胃壁增厚,建议胃镜检查;脂肪肝;脾大;脊柱侧弯。提示原疾病复发。
2020.10.13起予以5周期美罗华(600mg)+大剂量MTX(3g)方案治疗后达到PR,因身体不耐受停止治疗,结疗后身体恢复较好,能自理和维持生活,未进行药物维持。
2021.2.5行CT:双肺多发微小结节灶,较前相仿;左肺少量炎症;右肺中叶条索;血管壁钙化;甲状腺左叶低密度灶,请结合超声检查。
2021.9再次出现意识不清和步态失衡症状,CT检查暂未发现肿瘤,专家会诊后倾向于肿瘤复发,建议口服奥布替尼单药维持。口服1个月后状态改善,肢体协调,思维表达也有较大改善;但第2个月开始出现进展,表现为站立不稳、嗜睡等。
2021.12.6查血示:中性粒细胞计数7.43*10^9/L,淋巴细胞比率12.9%,D-二聚体1090 ug/L。CT示:右侧丘脑新出现1.8*2cm左右的肿瘤,侧脑室受压。尝试用美罗华予以压制,效果不明显,症状继续快速恶化,左腿疼痛且无法站立,累及右眼皮下垂,导致右眼无法睁开。
目前医院进行甘露醇加地塞米松和甘油果糖脱水、利尿、降颅压、减轻脑水肿治疗。

疑问
1、根据患者的病情,二次复发且病情持续恶化,美罗华、奥布替尼也无效,还有哪些可行的治疗方案可以快速缓解?
2、如继续用甲氨蝶呤,是否有耐药可能?患者体质无法耐受化疗,是否可先行放疗减瘤后再进行后续治疗?放疗有哪些注意事项?放疗后若有效是否还需要维持?有哪些方案可选择?
3、如果不建议现在行放疗,还有哪些新药可以尝试?
4、目前是否有机会参加新药入组?比如双抗或者CART?CART效果如何?

答复
1、中枢淋巴瘤易复发,中位生存期短,患者前期治疗有效后来予巩固和维持治疗,现第二次复发,可尝试Teddi-r/matrix高替方案,病情好转后,自体干细胞移植+CART巩固治疗,后期用靶向药维持,如,来那度胺+维耐托克等。
2、中枢淋巴瘤需多种药物联合应用,以matrix为例,甲氨蝶呤联合高剂量Ara-c塞替派联合作用,Teddi-r中的多药也是患者前期未用的,可尝试并酌情调整剂量。
3、中枢放疗可以作为巩固手段,但因对认知功能有影响,一般多用自体+cart巩固,如后者不耐受,可以考虑应用,但放疗后一般对高剂量化疗等不耐受,所以多不放在早期应用。
4、放疗后扔易复发,建议用靶向药物维持(如前)除Teddi-r,matrix中涉及的靶向药,BTKi,来那度胺,塞替派,维耐托克,核输出蛋白抑制剂,PD-1也有用于中枢淋巴瘤治疗的,但经验不多。
5、双抗或CART基本不接受中枢淋巴瘤患者入组,可选研发者发起的临床实验(多为付费实验)。
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发表于 2022-5-18 08:01:58 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国澳门
病理会诊:专家看切片
你们2016年9月化疗后,未见CR,为什么不继续治疗呢,要等到2020年10月之后才打算治理呢?当时可以考虑移植,或者继续巩固治疗啊?
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