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男性,39岁,外周T细胞淋巴瘤十疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-4-28 12:39:03 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年12月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,39岁
2021.3.4因大便性状改变半年,腹部疼痛4月,无意中发现下腹部有一肿物,体重下降5+kg,3.7当地医院行腹部CT:考虑肠道肿瘤性病变,并周围淋巴结肿大,较前变化不大。
2021.3.12行肠切除+造瘘术,病理活检(腹腔肿物)符合T细胞非霍奇金淋巴瘤。
2021.4.1病理会诊:(腹腔肿物)倾向为非霍奇金淋巴瘤,T细胞性。原单位免疫组化:CD3(+),CD5(少+),CD4(少+),CD8(少+),CT10(-),CD20(少B+),CD79A(少+),PAX5(少+),CD21(-),Ki67(85%+),CK(-),S100(-),EBERs(-)。本单位免疫组化: CD3(+++),CD7(+++),CD56(+),GrB(+), TIA-1(+),CD4、CD5、Perforin及CD2均(少+),Ki67(98%+),CD20及PAX5均(少B+),CD34、TdT、CyD1及MPO均(-),EBERs(-)。分子病理:IGH、IGK、IGL基因重排克隆性为阴性,TCRG基因重排克隆性为阳性。
2021.4.17行PET/CT:肠道淋巴瘤术后,吻合口代谢未见异常;右侧盆腔部分肠管代谢较活跃(SUVmax5.1),不排除浸润可能;右扁桃体局部代谢活跃(SUVmax7.7),右颈II区数个淋巴结代谢较活跃(SUVmax5.0),疑炎性病变,浸润待排;右下腹腔肠系膜数个小淋巴结代谢略活跃,建议随诊;左颈II区小淋巴结代谢略活跃,疑炎性病变;左下肺后底段纤维增殖灶;右后背部皮肤局部代谢略活跃,疑炎性病变;肝S8肝内胆管结石;胆囊小结石;左肾小结石;前列腺小钙化灶;右侧阴囊小钙化灶。诊断为IV期B。
2021.4.19骨髓病理:显示较多T淋巴细胞浸润,但未见明确表达缺失。骨髓涂片未见淋巴瘤细胞。骨髓免疫分型:未见明显异常幼稚细胞。查血示:乙肝DNA阴性,β2-微球蛋白2.32 mg/L。
2021.4.20、5.14于予以第1-2周期西达本胺+CDOP方案治疗,5.14 LDH为171。
2021.6.4、6.25予以第3-4周期西达本胺+CDOP方案治疗,6.25 LDH 229。
2021.7.12(4疗后)行PET/CT:吻合口及残留肠管代谢未见异常;右扁桃体局部代谢活跃(SUVmax11.9),较前增大,恶性病变待排;右颈II区小淋巴结代谢略活跃,较前缩小,代谢减低,疑炎性病变;双肺间质性炎症;纵隔、双肺门淋巴结炎性病变(SUVmax3.4);肝内胆管小结石;胆囊小结石;左肾小结石;前列腺小钙化灶;右侧阴囊小钙化灶;疑前腹壁手术区切口疝。疗效评价PD。
2021.7.20病理诊断:(右侧扁桃体肿物)考虑为外周T细胞淋巴瘤,非特殊类型。免疫组化:CD3(+),CD4(部分+),CD7(+),CD8(部分+),CD2(-),CD5(-),CD20(-),Pax-5(-),PD-1(-),CD10(灶性+),CXCL13(-),ALK(-),CD30(-),CD56(部分弱+),CK(AE1/AE3)(-),Ki-67(90%+),EBERs(-)。分子检测:IGH、IGK、IGL基因重排克隆性阴性,TCRB、TCRG基因重排克隆性阳性。
2021.7.22 LDH 336,CRP 17.41,SAA 885。
2021.8.3予以第5周期Gemox+沙利度胺方案治疗,治疗后自觉扁桃体肿物较前明显缩小;8.10出现双下肢水肿并逐渐加重,局部发红伴按压痛,未口服阿司匹林,不除外血栓形成,无发热;8.16自诉咽部新增一肿物。
2021.8.22予以第6周期吉西他滨+卡铂方案治疗,建议考虑动员PBSC。
2021.9.1予以Gem+卡铂方案动员,已采集足够干细胞。
2021.9.16(6疗后)行PET/CT:吻合口及残留肠管代谢未见异常;口咽右侧壁代谢略活跃(SUVmax3.3),考虑治疗后改变;左侧扁桃体增大代谢活跃(SUVmax13.4),全身多发淋巴结/结节代谢活跃(大者约0.9*1.1cm,SUVmax9.1),较前新发,疑淋巴瘤浸润;脾脏弥漫性代谢活跃(约6个肋单元,SUVmax3.6),全身骨髓弥漫性代谢活跃(SUVmax5.5),疑升白治疗后改变;左侧背阔肌、左侧臀大肌、双侧小腿皮下斑片影代谢略活跃(SUVmax2.7),疑炎性摄取可能;双颈II区小淋巴结炎性病变(SUVmax2.5);鼻窦炎;双肺散在纤维灶;肝右叶钙化灶;左肾多发结石;前列腺增生伴钙化。临床考虑扁桃体感染,疗效评价CR。
2021.9.23查血示:WBC 11.2,ne 8.77。
2021.9.24予以第7周期吉西他滨+卡铂方案治疗。
2021.10.8发现左侧背部有一结节,约1cm。
2021.10.14予以第8周期吉西他滨+卡铂方案治疗。
2021.10.25病理诊断:(左胸壁肿物)考虑为外周T细胞淋巴瘤,非特殊类型。免疫组化:CD3(+),CD5(个别+),CD7(+),CD8(+),CD2(个别+),CD4(少量+),CD56(-),TIA-1(+),Perforin(少量+),GrB(+),CD30(-),ALK(-),CD20(-),Pax-5(-),Ki-67(90%+),EBERs(-)。分子病理:B细胞淋巴瘤IGH、IGL、IGK基因重排(+),T细胞淋巴瘤TCRB、 TCRD、TCRG基因重排(+)[TCR重排更显著]。
2021.10.29、11.25予以第9-10周期GVD方案治疗。
2021.12.9二氧化碳55,予以插管,医生怀疑中枢侵犯,送往ICU。
2021.12.10头部MRI:双侧侧脑室壁见多发结节状异常信号影,较大约14*7mm,呈明显强化,边界清楚,周围无水肿。
自11.17开始腰部疼痛,以为是结石造成的疼痛,未予以重视,后慢慢出现头痛以及下肢无法动弹,现上了呼吸机,生命体征平稳。

疑问
1、根据脑部核磁结果来看,是否已能肯定为中枢侵犯?还需要加做哪些检查已明确?
2、如高度怀疑为进展中枢,有哪些靶向药物可以进入血脑屏障?请主任出具下一步的治疗建议和用药规范,建议做几个疗程之后再行评估?是否仍需要PET/CT或PET/MR评估疗效?
3、评估疗效如缓解,接下来是否建议衔接自体移植?患者获益如何?
4、如缓解不明显,还有哪些方案可以选择?CAR-T建议何时衔接?靶点如何选择?效果如何?

答复
1、根据头颅MRI检查,高度怀疑;淋巴瘤中枢累及,建议腰穿检查脑脊液形态,流式基因,协助判断,,同时除外细菌,真菌感染,如扔无淋巴瘤受累证据,可颅脑穿刺活检。
2、最新病理示B细胞重排(+),建议流式检查有无B细胞异常表型,如无B肿瘤细胞亚群,则无意义。
3、如高度怀疑中枢侵犯,化疗药,MTX、Ara-c、VP-16,脂质体阿霉素,靶向药,来那度胺,西达本胺,塞替派等可进中枢,建议患者可选MATRix方案,同时二代谢谢,寻找合适的靶向药,因患者伴有皮肤(胸壁)病变,建议加脂质体阿霉素。
4、如化疗效果不明显,建议CART治疗,患者CD4,CD5均少量(+),可选CD7CART.患者中枢,结外均有病变,并以上呼吸机,病情重且复杂,网上仅能给予建议,无法给予具体指导,且需根据疗效随时调整治疗。
5、如果中枢及外周治疗有效,可给予自体干细胞加CART巩固。
6、PD-1,核输出蛋白抑制剂,对部位中枢受累患者有效,但尚无大样本资料,如上述治疗无效时可考虑。
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