男性，45岁，滤泡性淋巴瘤3A级八疗后病例分析

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代问诊于2021年11月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，45岁

2020.11无意中发现双侧腹股沟淋巴结肿大，无触痛，无发热、盗汗、体重减轻等症状，就诊于当地医院行B超示腹股沟淋巴结肿大，具体不详。

2020.12.4就诊于医科大学第二医院，查血示：WBC 8.5*10^9/L，RBC 5.49*10^12/L，HGB 165 g/L，PLT 227*10^9/L，NEUT#6.3*10^9/L。未予治疗，建议观察。

2020.12.30于当地医院完善胸腹盆腔CT：双腋下及纵膈内多发肿大淋巴结(较大者最大径约1.7cm)；双肺上叶局限肺气肿；右肺上叶钙斑；右肺中叶及左肺上叶索条；腹盆腔、腹膜后及双侧腹股沟区广泛肿大淋巴结影；盆腔内最大径约6.2cm；肝左叶低密度影，考虑囊肿。

2021.2.1自觉双侧腹股沟淋巴结逐渐增大，行超声：颈部两侧(右侧较大约1.4*0.9cm,左侧较大约2.0*1.2cm)、左侧锁骨上窝(1.2*0.5cm)、双侧腋下(右侧一大小约2.4*1.8cm,左侧一大小约3.0*1.6cm)、双侧腹股沟区(右侧一大小约5.2*1.2cm,左侧一大者5.4*2.7cm)多发淋巴结肿大。建议活检。

2021.2.19病理会诊：(右侧腹股沟淋巴结)滤泡性淋巴瘤，3A级，滤泡为主型。原单位免疫组化：CD20+，PAX5+，CD10+，BCL2+，MUM1部分+，BCL6+，Ki67阳性率约60%-70%，CD3-，CD5-，CD21、CD23示FDC网+，EBER阴性。

2021.2.22骨髓涂片：三系增生，可见异常淋巴细胞(约50%)，不除外淋巴细胞增殖性疾病骨髓象。骨髓病理：符合滤泡淋巴瘤侵犯骨髓伴纤维组织灶性增生。骨髓流式：异常细胞群约占有核细胞的13.69%。骨髓染色体：46, XY, del(6)(q13), t(14;18)(q32;q21)[2]/46, XY[21]。骨髓FISH：CEP12、P53/CEP17、ATM/CEP11未见异常；IgH/BCL2重排阳性。骨髓二代测序：BRCA1基因检测到p. L52F突变,

2021.2.20医院行PET/CT：体部多发大小不等淋巴结(其中左侧锁骨上窝大小约2.9*1.7cm,SUVmax10.6、右侧腋窝大小2.5*2.1cm,SUVmax13.9、食管旁大小约2.1*2.0cm,

SUVmax12.6、左侧肾上腺SUVmax6.7、左侧髂血管区大小约8.6*3.9cm,SUVmax16.2)，代谢异常增高，符合淋巴瘤图像特征；左侧臀肌间隙多发大小不等软组织结节，代谢异常增高(SUVmax9.6)，考虑为肿瘤浸润；脾脏代谢弥漫增高(SUVmax6.7)，考虑为肿瘤浸润；肝大；脾大；盆腔少量积液；双侧睾丸鞘膜控积液。(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏血池SUVmax3.6)诊断为滤泡性淋巴瘤3A级，滤泡为主型，IV期A组，FLIPI评分1分 低危组，FLIPI2评分2分 中危组。

2021.2.26医院予以第1周期R2-CDOP方案(美罗华800mg d0+来那度胺10mg×10+CTX 1.4g d1+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2021.3一疗程治疗后SUM(CT)42.99，较基线SUM(CT)64.23，缩小<50%，评价疗效为SD，但触诊患者浅表淋巴结较初诊时缩小，皮肤张力减轻，考虑治疗有效。

2021.3.5病理诊断：(左腹股沟淋巴结穿刺)滤泡性淋巴瘤，II级(滤泡为主型)。免疫组化：PAX5+，CD20+，BCL2+，CD10+，Ki67阳性率约30%，BCL6+，CD23 FDC+，CyclinD1-，CD38少量+，CD5-，CD3-，EBER-。

2021.3.18、4.8予以第2-3周期R2-CDOP方案治疗，剂量同前。CT示颈部(1.3*1.0cm)、胸部(1.7*1.7cm)、腹部多发肿大淋巴结，较前均缩小；腹腔(2.4*1.3cm)、盆腔(5.6*2.6cm)及两侧腹股沟区脂肪密度增高并索条影。评估为PR。

2021.4.29行CT：颈部、胸部(1.6*1.5cm)、腹部多发肿大淋巴结，较前均缩小；腹腔(2.0*1.2cm)、盆腔(4.5*2.3cm)及两侧腹股沟区脂肪密度增高并索条影。

2021.4.29予以第4周期R2-CDOP方案治疗，剂量同前。

2021.5.22(4疗后)医院行PET/CT：腹部多发大小不等淋巴结(大者约2.0*1.6cm,SUVmax10.8)、左侧臀肌间隙(SUVmax6.8)多发大小不等软组织结节、代谢异常增高，考虑治疗有效、疾病部分缓解，Deauville评分5分；肝脏体积增大；脾脏体积增大。(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏血池SUVmax2.8)。骨髓流式：异常B淋巴细胞占有核细胞0.04%。骨髓病理：骨髓增生较低下，粒红巨三系细胞增生，未见异常淋巴细胞增多。PET/CT评估疗效为PR，骨髓评估CR。

2021.5.25予以第5周期R2-CDOP方案化疗，剂量同前。

2021.6.15行CT：颈部、胸部(1.2*0.9cm)、腹部多发肿大淋巴结，较前均缩小；腹腔(1.5*0.8cm)、盆腔(4.0*1.8cm)及两侧腹股沟区脂肪密度增高并索条影。

2021.6.17、7.6、7.29予以第6-8周期R2-CDOP方案化疗，剂量同前。后进入临床随访。

2021.10.16(8疗后)行PET/CT：两侧腋下(直径约11mm,SUVmax11.25)、右肩胛区皮下(直径约8.9mm,SUVmax6.26)、腹腔(直径约24mm,SUVmax13.21)、盆部(直径约13mm,SUVmax10.3)、两侧腹股沟区(直径约22mm,SUVmax17.84)等多发增大淋巴结，代谢增高，考虑淋巴瘤浸润(Deauville评分5分)；脾脏及全身骨髓摄取未见异常(Deauville评分1-2分)；两侧筛窦、上颌窦炎症；甲状腺两叶密度欠均匀，代谢未见异常，随诊；两侧肺气肿；两肺间质改变；左侧肾上腺低密度结节，代谢未见异常；脊椎退行性变；腰3/4-腰5/骶1椎间盘轻度膨出。(纵膈血池SUVmax2.29,肝脏血池SUVmax3.03)

2021.10.28确定疾病进展，建议行淋巴结切除活检以评估病情，患者考虑后同意后并要求继续给予R 800mg治疗1次。心脏超声：三尖瓣少量反流；左心室舒张功能减低。

疑问

1、根据患者8疗后的评估结果，请主任做出疗效评价；是否需要再次完善淋巴结病理？如需要，是否建议再做二代测序查看基因突变情况？

2、请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议再做几个疗程的治疗再行PET/CT评估？骨穿还有无必要复查？

3、如再次治疗有效，是否建议衔接自体移植？患者获益如何？建议何时衔接？

4、目前是否需考虑CART治疗？有哪些靶点可以选择？

5、后期是否建议维持治疗？哪些方案可以选择？建议维持多久？

答复

1、第八疗程是在7月底结束的。PET/CT检查是在10月中旬做的。两者之间间隔有两个半月左右。因此疗效评估只能是停止治疗后两个半月时的结果。根据PET/CT的检查结果分析，虽然腋下，皮下，腹腔，盆腔以及腹股沟都有多发肿大的淋巴结，且代谢增高，但这些淋巴结不是很大，大部分都在一厘米左右，可能是病情在短期内出现了进展。随着时间的延长，这些淋巴结有可能会逐渐增大。疗效大概评为部分缓解（PR）。

由于残留的淋巴结可能逐渐增大，为了下一步治疗更有针对性，并了解有无转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，有必要再做肿大淋巴结的穿刺活检，同时再做二代基因测序查看基因突变情况，寻找靶向治疗并判断预后。

2、下一步的治疗方案的选择和用药，最好根据病理检查结果和二代基因测序的结果进行制定和安排。因为有些病人此时可能转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。检查后再安排治疗，这样更有针对性，才能提高治疗效果。骨穿可以在下次治疗前再做一次。

3、如果没有转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，继续按滤泡性淋巴瘤治疗，可以考虑采用奥布替尼联合来那度胺和泽布替尼的治疗方案，这个方案对于惰性淋巴瘤的疗效还是不错的。缓解之后先做维持治疗，再考虑是否做自体干细胞移植。由于前期的治疗比较强，但是并没有达到很好的缓解，是否提示本例对于化疗不敏感？是否有必要再做自体移植需要慎重考虑。

4、如果病理报告转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，可以考虑做CART细胞治疗。对于转化的弥漫大B细胞淋巴瘤，化疗治疗效果不如原发的弥漫大B细胞淋巴瘤，这种情况下早做CART细胞治疗，获益的机会更多，也更早。目前CART细胞治疗这种治疗方案已经显示出疗效要优于自体干细胞移植，正在为更多地医师和患者接受。B细胞淋巴瘤的靶点多采用CD19和CD20。可以选择单靶点CART，也可以选择双靶点CART。

5、上面已经提到，如果仍然是滤泡性淋巴瘤，在治疗达到缓解后，需要做维持治疗。具体用药方案可以根据缓解的情况安排，一般是单用利妥昔单抗，也可以根据病情用利妥昔单抗联合来那度胺或者联合泽布替尼，提高治疗强度。一般情况下每2个月用药一次，维持时间是两年。

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