代问诊于2021年11月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，52岁 2021.8.13无意中发现左嘴下巴发麻发痛，鼻音加重，伴头痛；8.17嘴角带状疱疹；8.24行CT示：腹膜后多发肿大淋巴结，直径约1.5cm，淋巴瘤？炎性？腹腔肠系膜血管周围影像表现，脂膜炎？系膜周围多发小结节影，亦考虑多发淋巴结。超声示：肝胆脾胰肾膀胱输尿管未见异常声像。 2021.8.25医院行PET/CT：子宫颈(大小约45*35*28mm,SUVmax14.51)及宫体(直径约25mm,SUVmax15.53)连续分布团块状及结节状FDG摄取增高影，考虑为恶性肿瘤，以宫颈癌伴子宫体、阴道穹隆部及双侧附件广泛侵犯可能性大，请结合临床及病理；子宫多发肌瘤；左颈(Ⅳ、V区)、双侧膈脚后间隙、胃小弯侧、腹腔肠系膜、回盲部周围、腹膜后及双侧骼血管沟多发淋巴结转移(最大约24*15mm,SUVmax13.38)；全身广泛多发骨转移瘤(SUVmax11.99)；会阴部(左侧)单发转移(直径约7mm,SUVmax8.81)；双颈部(Ⅰ、ll、III区)及右颈(Ⅳ、V区)(较大短径约6.5mm,SUVmax4.39)、纵隔及双侧腋窝(较大短径约5mm,SUVmax5.80)另见多发对称分布的小淋巴结影伴部分FDG摄取轻-中度增高，优先考虑多数为淋巴结反应性增生，建议随诊；双侧筛窦及鼻腔粘膜增厚伴FDG摄取明显增高(SUVmax9.87)，优先考虑为炎性病变； 2021.8.27视力模糊，重影，下巴麻木有好转；8.29左眼眼球外展，受限。 2021.8.31MR示：宫颈及宫体弥漫异常信号影，考虑恶性肿瘤，累及双侧附件及阴道上 1/3；双侧骼血管旁数个淋巴结，大者短径约7mm，可疑转移；盆底左侧结节，直径约12mm，不除外转移，建议随诊；盆底少量积液；多发骨质信号异常，考虑转移；颅脑、鼻咽未见明确占位病变；副鼻窦炎。 2021.9.1行SPECT/CT：前额骨、左第1、6肋骨、多个腰椎局部代谢较活跃；双上颌骨炎、筛窦炎；右侧肩锁关节炎？基因分子诊断报告：Hpv16hpv18等均为阴性。 2021.9.10病理诊断：(宫颈)组织中见挤压变形明显的核深染、胞浆稀少的细胞弥漫增生，需鉴别宫颈淋巴造血系统肿瘤与小细胞癌等，因送检组织挤压变形明显，免疫表型不典型，难以明确诊断，建议临床再次取材送检。免疫组化：CK(AE1/AE3)(-)，EMA(-)，P40(-)，CD56(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD20(-)，Pax-5(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD99(-)，TDT(-)，CD10(弱+)，ER(-)，PR(-)，Vimentin(+)，Desmin(-)，LCA(弱+)，MPO(小灶弱+)，CD34(部分弱+)，Ki-67(95%+)。 2021.9.10病情进展，右眼只能睁开一半；9.12右眼已无法睁开，左眼也有不舒服的感觉；9.14转入一院神经内科治疗。诊断为多发性脑神经损伤；9.15脑脊液细胞学示异常，呈淋巴-单核细胞反应型，以淋巴细胞为主，细胞总数230*10^6/L，淋巴细胞76%， 单核细胞24%；z脑脊液蛋白0.07 g/L，乳酸1.8 mmol/L，葡萄糖4.1 mmol/L。入院后予以激素地塞米松和丙球蛋白治疗。 2021.9.17脑神经颅脑MR：双侧海绵窦旁，天幕及大脑纵裂脑膜稍增厚，性质待定；额骨中线区域额窦上方椭圆形异常信号影号；左侧下颌骨髁状突异常信号，考虑转移瘤可能；颅骨板信号不均匀，未除外转移瘤。查血示：乳酸脱氢酶735 U/L，胆红素5.8 umol/L。 2021.9.30肿瘤医院病理诊断：(子宫颈和左颈部)弥漫大B细胞型。免疫组化：ALK(-)、BCL-2(+)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(+)，CD3(T细胞+)，CD30(-)，CD45RO(T细胞+)，CD34(-)，CD56(-)，CD68(-)，CD79a(+)，EMA(-)，Ki-67(约80%+)，PAX-5(+)，Syn(-)。 2021.9.30于肿瘤医院予以第1周期R-CHOP方案(环磷酰胺0.8g d1、0.4g d9+表柔比星50mg d1、30mg d9+长春新碱2mg d1、2mg d9+美罗华500mg)治疗，化疗后头痛减轻，右眼微开，并予唑来膦酸护骨。 2021.10.20予以第2周期R-CHOP方案(环磷酰胺1.0g d1+表柔比星80mg d1+长春新碱2mg d1+利妥昔单抗500mg d2+泼尼松100mg d1-5)治疗。 2021.10.23眼睑下至改善；11.1突然进展；11.4眼睑下至，眼球活动受限，嘴巴麻木，咬合受限。 2021.11.2北京高子芬病理会诊：(子宫颈和左颈部)高级别B细胞淋巴瘤，伴MYC和BCL2基因重排阳性。原单位免疫组化：ALK(-)，Bcl-2(90%+)，CD3 (-)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(90%+)，CD30(-)，CD34(-)，CD45RO(-)，CD56(-)，CD68(组织细胞+)，CD79a(NS)，EMA(-)，Ki67(80%+)，PAX5 NS，P53(20%+)，SYN(-)。本单位免疫组化：Bcl6(+)，C-myc(70%+)，MUM1(部分弱+)，PAX5(+)，CyclinD1(-)，CD5(-)，CD19(90%+)，CD22(90%+)，EBV-EBER(-)。FISH：C-MYC(+)，BCL2(+)，BCL6(-)。 2021.11.3北京肿瘤医院李向红病理会诊：(子宫颈和左颈部)双打击高级别B细胞淋巴瘤。原单位免疫组化：CD19(+)，CD20(+)，CD22(+)，CD79a(弱+)，PAX-5(+)，Bcl-2(+>60%)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，C-myc(+>70%)，P53(+<20%)，Ki-67(+>80%)，CD3、CD10、CD15、CD30、CD34、CD45RO、CD56、CD68、CyclinD1、ALK、Syn、EMA均(-)，EBER(-)。 2021.11.6骨髓细胞学：肿瘤性淋巴细胞占57%，淋巴瘤细胞白血病骨髓象；骨髓流式：可见约28.6%的CD5-CD10+异常单克隆B淋巴细胞。骨髓病理：弥漫大B细胞淋巴瘤，瘤细胞约占70%，MF-1级。 2021.11.6予以利妥昔单抗600mg治疗；11.7予以7g甲氨蝶呤+来那度胺25mg方案治疗，眼睑下至未得到明显改善。 2021.11.8颅骨MRI：脑实质内未见异常信号，增强未见强化灶；额骨结节异常信号灶，骨化性纤维瘤？未除外其它；拟右侧乳突及左侧筛窦少许炎症。 2021.11.9-11.10予以3次阿糖胞苷2.8g 12h滴注，眼睑下至改善不明显；11.10开始每晚均有发热，最高至39.3℃。 2021.11.11分子病理：(全血)检出CREBBP基因突变，突变频率2.8%，其他突变未见。 2021.11.12胸CT：双肺多发渗出灶，较前明显增多，考虑双肺炎症；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化；腹膜后多发淋巴结，较大短径约5mm。 上次做腰穿躺了一周才恢复，这次医生怕颅压高，所以没做腰穿；主治说根据血象和肺部CT，判断肺部为细菌感染，目前针对肺炎用药：替考拉宁、美罗培南、舒普深。
疑问 1、根据患者的病理诊断和会诊结果，请问主任骨髓或病理的二代测序等检查是否需要补充？ 2、根据患者的疾病进展状态，主治评定对大剂量甲氨蝶呤和大剂量阿糖胞苷化疗效果不明显，可能是化疗耐药，是否还要做大剂量MTX的化疗？还是进行鞘注？还有哪些可试的二线化疗方案？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。 3、如何选择靶向药物？比如维奈托克、泽布替尼、西达本胺。来那度胺目前正在服用，建议服用多久？ 4、建议何时做PET/CT评估疗效？中期评估还需要做哪些检查？ 5、眼睑下至和下巴麻木是否有可能是额骨骨化性纤维瘤引起的呢？ 6、患者全身病灶多，何时考虑自体移植或放疗以及CAR-T治疗？患者获益分别如何？根据哪些方面可以判断患者是否耐受？
答复 1、患者双打击高级别B细胞淋巴瘤，累及生殖器官，骨髓，骨及多发结外部位，及CNS，肿瘤侵袭度高，呈Burkitt样生长，因此建议病理标本二代测序（选SUV高代谢，大包块处）。 2、患者病变广泛，进展迅速，建议化疗+靶向药联合应用，如西达本胺+BTKi+R-EPOCH或COPADM等，二代测序出结果后可根据突变调整。 3、周围神经受累不如颅内受累敏感，建议多药联合试用1-2周期（见2）如仍无效或有P53突变，则可考虑联合CART治疗，加强鞘注。 4、患者脑脊液异常，头颅MRI异常，眼及下颌麻木与病变进展一致，首先考虑淋巴瘤累及，必要时活检。 5、自体移植+CART治疗可提高患者CR率和疾病长期缓解率，一般需获CR后行上述治疗，目前应全力争取CR，如无法达到，也可先CART后自体+CART。 6、患者疾病进展迅速，预后较差，需要随时调整方案，网上仅能给基本建议。
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发表于 2022-4-14 13:02:38
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